鞍区肿块的MRI鉴别诊断.ppt

一，引言：垂体腺瘤是最常见的垂体蝶鞍肿块类型。MRI通常用来描述这些占位的起源和评价对邻近结构如视交叉和海绵窦的侵犯情况。垂体腺瘤最典型的影像学特征为蝶鞍扩大和侵蚀、海绵窦受侵和分叶状的外观。然而另外一些少见的病因如新生物、感染性、炎性、发育性和血管性病变及正常变异需要鉴别。认识蝶鞍肿块病灶的病因有其临床重要性,因为一些病例如垂体增生或淋巴细胞性垂体炎的病人是不需手术治疗的。事实上如果蝶鞍内动脉瘤被误诊为垂体腺瘤,那外科手术将是灾难性的。即使需要手术,外科医生认为对于一些病灶如鞍隔脑膜瘤或鞍内蛛网膜囊肿而言颅内或组合处理优于经蝶手术(TSSTransshenoidalsurgery)。如可能是转移、下垂体炎、Rathkes裂囊肿、蛛网膜囊肿或生殖细胞瘤,活检或部分切除优于全部切除,如怀疑是垂体脓肿的病人则需作迅速手术。二，蝶鞍肿块的MRI特征（一）.新生物（Neoplasms）：1.脑膜瘤(Meningiomas):约15-25%的脑膜瘤发生于鞍区,而蝶骨嵴是脑膜瘤的第二位的常见发生部位。脑膜瘤通常位于鞍上和宽脑膜基底,与垂体腺瘤较易鉴别。起源于鞍结节并长入蝶鞍的中线脑膜瘤除非可观察到脑膜瘤和垂体之间的裂隙或CSF残留，与垂体腺瘤不易鉴别。如脑膜瘤侵及海绵窦时它一般会压缩颈动脉内腔,而垂体腺瘤无此特征。真正的鞍内脑膜瘤偶尔可见,起源于鞍隔下部或蝶鞍的前部硬脑膜壁常与垂体腺瘤极其类似。据报道,鞍内脑膜瘤可见于约5%的术前诊断为垂体大腺瘤的病例。鞍内脑膜瘤的典型MRI表现为垂体消失,下移,显著均一强化,蝶鞍可见中等度扩大和在增强影像上鞍隔消失。病例1:垂体大腺瘤(70F)病例2:鞍上中线脑膜瘤(32F)2.转移瘤(Metastases):垂体转移瘤常见来源于乳腺或支气管原发,可见于约3%癌症晚期病人,且只有其中5%-15%的病人有症状。在表现为垂体肿块症状的病人中转移瘤只占1%,其MRI鉴别点为小的强化的垂体病灶而无蝶鞍扩大。在鞍隔水平的切迹导致的”哑铃状”形态和第三脑室下隐窝受侵多于移位也是其典型表现。病例3:蝶鞍转移瘤(49F,乳癌术后三年)3.颅咽管瘤（Craniopharyngioma）:颅咽管瘤是起源于化生的垂体细胞或Rethkes囊袋残留，约占颅内肿瘤的1.23%。尽管颅咽管瘤通常发生在鞍上区域，约50可侵及鞍内，据一项研究报道约30的病例原发于鞍内。颅咽管瘤被分为成釉质细胞型(Adamantinomatous)和鳞状乳头型(Squamous-papillary)两种组织类型。成釉质细胞型颅咽管瘤比较常见,通常发生在儿童和青少年,它们为分叶状的肿块,典型的有囊性成分,90%有部分实性或环状钙化。其囊性部分信号各异,1/3在T1WI呈高信号,这反应其中高蛋白和正铁血红蛋白的”类机油”成分。囊内的高胆固醇成分不影响其信号。鳞状乳头型更常见于成人且更可能位于鞍内。它们呈实性为多,球形多于分叶状,囊性成分中无特征性的T1高信号。颅咽管瘤的鞍上成分会引起沿视神经通道扩散的水肿,而这不是垂体大腺瘤的特征。所以颅咽管瘤的实性部分均强化不均匀。病例4:颅咽管瘤(34F)病例5:鞍上颅咽管瘤(14Y)4.生殖细胞肿瘤(GermCellTumours):生殖细胞肿瘤通常位于鞍上区域,它可以起源于鞍上池或原发于松果体区而播散而来。偶尔,这些肿瘤可扩散侵及蝶鞍和起源于蝶鞍本身,以至于看上去象垂体大腺瘤。大多数生殖细胞肿瘤为生殖细胞瘤,其通常无专门的信号特点但典型的具有明显和均匀的强化。当累及蝶鞍时一般位于后部。病例6:蝶鞍、松果体区生殖细胞肿瘤(11Y)5.其它新生物(OtherNeoplsms):还有许多的蝶鞍肿瘤与垂体大腺瘤不易鉴别的个案报道。包括:垂体软骨肉瘤,脊索瘤,神经节细胞瘤,颗粒细胞瘤,垂体细胞瘤,纤维肉瘤,感觉神经胚细胞瘤,血管外皮瘤,海绵状血管瘤,黑色素瘤,室管膜瘤和淋巴瘤。罕见的,垂体腺瘤可恶变为癌,见于0.1-0.5%的垂体肿瘤,可转移到脑,肝脏,淋巴结,骨和肺。然而垂体腺瘤无恶变时也可发生硬膜转移。病例7:垂体癌(36F)转移至颈椎（二）,非肿瘤性囊性占位(Non-neoplasticCysticlesions):1.Rathkes裂囊肿（RathkesCleftCyst）：大部分蝶鞍上皮性囊肿是Rathkes裂衍生物的残留，起源于theparsintermedia?区域。它们通常是无症状，尸检发生率为1322。MRI表现为一个圆形或椭圆形边界清除的占位，通常位于鞍内介于垂体前后叶之间。偶尔见于前叶漏斗区。囊肿信号强度可变，依据蛋白质含量的不同可类似于CSF或为T2低T1高的混杂信号，可见薄环状边缘强化，这在部分病例是对应于正常垂体。一个T1信号增加T2信号减低的囊内结节被认为是其典型表现。病例8:Rathkes裂囊肿(7F)2.蛛网膜囊肿(ArachnoidCyst)：有时在儿童鞍上蛛网膜囊肿因其局部肿块占位效应而出现症状，少见的鞍内蛛网膜囊肿出现在中老年而被认为是获得性的。其病因假设为蛛网膜憩室通过不完整的鞍隔形成疝而形成。尽管常与蛋白质浓度低的Rathkes裂囊肿无法区别，但它们典型地使垂体前叶和漏斗后移（而不是前移）。3.皮样和表皮样囊肿（DermoidandEpidermoidCysts）:皮样和表皮样囊肿由胚胎发生期上皮成分的内容物而产生，可发生于鞍旁和鞍内。两者常为T1低信号T2高信号，而皮样囊肿因为其脂肪和钙化成分可信号不均匀，使T1WI信号增高。病例9:蝶鞍表皮样囊肿(50M)4.其它囊性占位（OtherCysticLesions）:因为囊虫病和包虫病引起的鞍内囊肿形成也可类似于垂体腺瘤。动脉瘤样骨囊肿（AneurysmalBoneCyst）和蝶窦粘液囊肿也可误诊为垂体占位，然而其病灶中心位于鞍下。“空蝶鞍”也可表现为鞍内CSF信号，病理上认为是蛛网膜下腔通过鞍隔的缺陷疝入所致，但其也与产后、中风后或放疗后垂体体积丧失和良性颅内压增高有关。垂体常后移，但不象囊肿或肿块，漏斗保持正常中线位置。腺瘤可并发部分空蝶鞍。（三），感染性和炎性病变（InflammatoryandInfectiousLesions）:1.淋巴细胞性垂体炎（LymphocyticHypophysitis）:淋巴细胞性垂体炎可能是自身免疫起源的垂体腺的一种炎性病变，目前有超过60个病例报道而被重新认识。如无前部视路的压迫，疑淋巴细胞性垂体炎的病人最初的治疗建议使用皮质类固醇。其MRI表现为垂体肿块，伴相邻的硬膜强化，它常沿漏斗扩展而无蝶鞍扩大。病例10:淋巴细胞性垂体炎(48F)2.肉芽肿性垂体炎（GranulomatousHypophysitis）:肉芽肿性垂体炎是另一种炎性病变，见于约1的蝶鞍肿块。它表现为一垂体肿块，由真菌、结核、结节病、Langerhans细胞性垂体炎和Wegeners肉芽肿引起。可以是特发性的也可继发于其它病变如Rathkes裂囊肿或垂体腺瘤。典型的放射学表现与淋巴细胞性垂体炎类似，不同之处为大部分病例显示为不均匀强化而无硬膜强化。有患病倾向的病史有助于提示诊断。病例11:继发于结节病的肉芽肿性垂体炎(39F)3.垂体脓肿（(PituitaryAbscess):垂体脓肿常为原发性的，但约1/3的病例继发于如腺瘤等已存在的病变或外科手术后。来自蝶窦Gram阳性菌感染的鞍内侵犯是常见的感染源，其它见于如隐球菌病、弓形体病等少见病变。继发性脓肿可见其原发病灶的表现。垂体脓肿的典型MRI表现为圆形蝶鞍肿块伴薄环状强化。有时病灶与脑组织相比呈T1等信号T2高信号，蛋白质内容物的增加可引起T1WI上信号增加和T2WI信号减低。另外，因为并发脑膜炎引起的脑膜强化、脑炎引起的相邻脑信号改变或梗塞有助于与垂体腺瘤鉴别。病例12:继发于弓形体病的垂体脓肿(27F)四，其它蝶鞍肿块（OtherSellarMasses）:1.动脉瘤（aneurysms）：鞍区动脉瘤可表现为如鞍内肿块，这些动脉瘤典型地起源于颈内动脉的海绵窦段或床突上段并侵及蝶鞍。伴快速血流的明显的动脉瘤内腔可表现为边界清楚的信号流空，但如存在慢血流则表现为不均匀的T1信号。在T1WI上外围的同心圆形薄片状高到中等信号为附壁血栓。动脉瘤内部的纤维变性和钙化可进一步使其信号特征复杂化。一个偏心性的蝶鞍占位应想到动脉瘤的可能性。MRA有助于诊断大动脉瘤，而为制订治疗计划常规动脉造影仍需进行。病例13:鞍内动脉瘤(44F)