阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理.ppt

阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合征合征患者的麻醉管理患者的麻醉管理概概念念阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合征（合征（ObstructivesleepapneasyndromeObstructivesleepapneasyndrome，OSAS）是以睡眠期）是以睡眠期间反复反复发作性呼吸作性呼吸暂停，每次持停，每次持续时间 10s 为特征的一种特征的一种疾病。疾病。在在该疾病状疾病状态下，患者在睡眠及麻醉期下，患者在睡眠及麻醉期间会出会出现咽部肌肉咽部肌肉过度抑制，度抑制，导致呼吸功能受致呼吸功能受损，表，表现为周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。临床上患者表床上患者表现为反复性夜反复性夜间觉醒，交感醒，交感紧张性增性增强，白天，白天过度嗜睡，度嗜睡，记忆缺失，缺失，执行与精神行与精神运运动功能障碍。功能障碍。发病率病率轻度度OSA的患病率在男性和女性中分的患病率在男性和女性中分别为1/4、1/10；中度中度OSA的患病率在男性和女性中分的患病率在男性和女性中分别为1/9、1/20。相当数量的相当数量的OSA 患者在患者在择期手期手术时并没有被确并没有被确诊为OSA。筛查发现约24%的手的手术患者患者为OSA 高危人群，其中高危人群，其中81%的患者从未被的患者从未被诊断断过OSA。诊断断标准准美国睡眠医学学会美国睡眠医学学会(AASM)提出的提出的OSA的的诊断断标准是准是AHI15，或，或AHI5 并并伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或观察到睡眠察到睡眠时气道梗塞。气道梗塞。加拿大胸科加拿大胸科协会指南会指南规定定OSA的的诊断断标准准为多道睡眠多道睡眠仪监测到到AHI5并伴并伴有白天嗜睡或至少有白天嗜睡或至少2种其他种其他OSA症状（如睡眠症状（如睡眠时窒息或喘气，反复窒息或喘气，反复觉醒，不能恢醒，不能恢复精神的睡眠，白天倦怠）。复精神的睡眠，白天倦怠）。AHI在在5-15 之之间定定义为轻度度OSA，AHI 在在15-30 之之间为中度中度OSA，AHI 大于大于30为重度重度OSA。AHI(Apnea-hypopneaindex):Apnea-hypopneaindex):呼吸呼吸暂停低通气指数是指睡眠停低通气指数是指睡眠时每小每小时出出现异常呼吸的平均次数。呼吸异常呼吸的平均次数。呼吸暂停是指气流停是指气流暂停停10s，而低通气是指气流减少伴，而低通气是指气流减少伴氧氧饱和度下降和度下降 4%。AHI=每小每小时呼吸呼吸暂停次数停次数+低通气次数低通气次数相关合并症相关合并症解剖畸形：解剖畸形：颅面畸形，面畸形，巨舌，下巨舌，下颌后后缩结缔组织病：病：马凡凡综合症合症男性男性年年龄大于大于50岁颈围大于大于40厘米厘米内分泌疾病：内分泌疾病：库欣病，欣病，甲减甲减不良生活方式：吸烟，不良生活方式：吸烟，酗酒酗酒OSA心肌缺血心肌缺血肥胖肥胖胃食管返流胃食管返流胰胰岛素抵抗素抵抗代代谢综合征合征脑血管疾病血管疾病心律失常心律失常高血高血压心力衰竭心力衰竭OSA确确诊患者的患者的术前前评估估1.获取完整的病史并取完整的病史并进行全面的体格行全面的体格检查；2.OSA患者是否接受气道正患者是否接受气道正压（PAP）包括持）包括持续气道正气道正压（CPAP），双水），双水平气道正平气道正压（BiPAP），自），自动调节气道正气道正压（APAP）治）治疗？治？治疗是否中是否中断？断？3.推荐已接受推荐已接受PAP疗法的中度或重度法的中度或重度OSA患者在患者在术前前继续PAP治治疗；4.轻度的度的OSA患者患者术前可能并不适于前可能并不适于PAP治治疗。5.尽早告知麻醉尽早告知麻醉团队患者患者OSA诊断，筹划断，筹划积极的麻醉管理方案。极的麻醉管理方案。围手手术期期筛选OSA的方的方法法过夜的多夜的多导睡眠睡眠仪监测是是诊断性断性检测OSA的金的金标准。但是，由准。但是，由于其于其设备的限制及需要的限制及需要专业的技的技术人人员操作，操作，应用多用多导睡眠睡眠仪进行行常常规筛选的价格昂的价格昂贵，资源源紧缺。目前可疑缺。目前可疑OSA患者的患者的筛选多采用多采用更加更加简单、经济、敏感的、敏感的问卷卷调查方法。目前常用的有方法。目前常用的有STOP-Bang问卷卷调查。该调查中加入血清碳酸中加入血清碳酸氢盐水平可能增加水平可能增加筛选OSA的特的特异性。异性。S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neck circumference；G：genderOSA疑似患者的疑似患者的术前前评估估1.1.可疑可疑OSA患者，患者，应该进行全面深入的行全面深入的临床床检查，重点放在，重点放在OSA 相关症状与体征。相关症状与体征。2.2.手手术的的紧急程度决定了患者管理方式。急程度决定了患者管理方式。3.3.临床床怀疑疑OSA的患者的患者围术期期应采取一些采取一些预防措施。防措施。4.4.对于于STOP-Bang 评分分5-8分，并准分，并准备接受重大接受重大择期手期手术的患者，的患者，应考考虑请睡眠医睡眠医师进行行术前前评估，并接受多估，并接受多导睡眠睡眠仪监测，以明确，以明确诊断和治断和治疗。5.5.可疑患有重度可疑患有重度OSA患者的重大患者的重大择期手期手术可能不得不推可能不得不推迟，以做出充足的，以做出充足的评估和估和术前准前准备。6.6.怀疑中度疑中度OSA的患者可的患者可进行手行手术并在并在围术期采取相期采取相应的的预防措施。防措施。7.7.疑似中度或重度疑似中度或重度OSA患者患者术后后应加加强管理。管理。8.STOP-Bang 评分分0-2 分患者被分患者被视为低低风险，患，患OSA概率极低概率极低。择期手期手术合并合并OSA患者的患者的术前前评估估处理方理方案案降低降低OSA患者患者术中中风险策略策略A:术前用前用药a.避免避免应用用术前前镇静静药b.-2肾上腺素受体激上腺素受体激动剂的使用（可的使用（可乐定，右美托咪定）定，右美托咪定）B:胃食管反流性疾病（胃食管反流性疾病（OSA患者常患者常见）考考虑使用使用质子子泵抑制抑制剂，抗酸，抗酸剂，环状状软骨骨压迫下快速迫下快速顺序序诱导降低降低OSA患者患者术中中风险策略策略双手三双手三联（头后仰，托下后仰，托下颌及及张口）口）手法扣面罩手法扣面罩 肥胖患者采取肥胖患者采取头高插管位：高插管位：25度度头高位高位 充分充分评估困估困难气道可能气道可能 熟悉熟悉处理困理困难气道管理人气道管理人员在在场 充分充分预氧和氧和 考考虑CPAP预氧和氧和困困难气道气道 C:困困难气道气道降低降低OSA患者患者术中中风险策略策略降低阿片降低阿片类药物延物延迟性呼吸抑制可能性呼吸抑制可能 避免呼吸抑制避免呼吸抑制 阿片阿片类药物物用量最小化用量最小化 区域阻滞区域阻滞 短效短效药物物使用：瑞使用：瑞芬太尼芬太尼多模式多模式镇痛痛 D:阿片阿片类药物相关性呼吸抑制物相关性呼吸抑制降低降低OSA患者患者术中中风险策略策略E:麻醉麻醉药物与方法物与方法选择a.麻醉麻醉维持使用丙泊酚持使用丙泊酚/瑞芬太尼；瑞芬太尼；b.使用不溶于水的使用不溶于水的强效麻醉效麻醉药物（地氟物（地氟烷）c.使用区域阻滞作使用区域阻滞作为唯一的麻醉技唯一的麻醉技术F:监护麻醉下的麻醉下的镇静静使用使用术中呼末二氧化碳中呼末二氧化碳监测通气通气降低降低OSA患者患者术中中风险策略策略拔管后气道梗阻拔管后气道梗阻 确保患者拔管前意识完全清醒合作确保患者拔管前意识完全清醒合作 确认神经肌肉阻滞完全逆转确认神经肌肉阻滞完全逆转 非仰卧位拔管及苏醒非仰卧位拔管及苏醒 术后恢复使用气道正压设备术后恢复使用气道正压设备 OSA患者全身麻醉后患者全身麻醉后处理理改良改良Aldrete评分分改良改良Aldrete评分评分入入室室30min60min90min出室出室活动活动自主或遵嘱活动四肢和抬头自主或遵嘱活动四肢和抬头2自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1不能活动肢体或抬头不能活动肢体或抬头0呼吸呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0血压血压麻醉前麻醉前20%以内以内2麻醉前麻醉前20%49%1麻醉前麻醉前50%以上以上0意识意识完全清醒（准确回答）完全清醒（准确回答）2可唤醒，嗜睡可唤醒，嗜睡1无反应无反应0Spo2呼吸空气呼吸空气Spo292%2呼吸氧气呼吸氧气Spo292%1呼吸氧气呼吸氧气Spo292%0总分总分大于大于等于等于9 9分拔分拔管管OSA患者全身麻醉后患者全身麻醉后处理理PACU呼吸事件呼吸事件PACU 的呼吸事件指：的呼吸事件指：呼吸呼吸暂停停发作作时间10s；呼吸呼吸过慢慢8 次次/min；疼痛疼痛-镇静不匹配；静不匹配；反复的氧反复的氧饱和度下降和度下降90%。以上事件中任何一以上事件中任何一项在在30 min 内反复内反复发生都生都认为是反复是反复PACU 呼吸事件。呼吸事件。OSA患者全身麻醉后患者全身麻醉后处理理 OSA 患者患者术后后处理取决于三个主要因素：侵理取决于三个主要因素：侵袭性手性手术，OSA 严重程度重程度和和术后阿片后阿片类药物的需求量。由麻醉医物的需求量。由麻醉医师通通过考考虑患者相关因素决定患者相关因素决定监测水平。水平。谢谢 谢谢