肿瘤诊治概况ppt课件.pptx
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1、肿瘤诊治艺术肿瘤诊治艺术案例一患者,女性,50岁(1967年出生);右侧乳腺癌术后17年;无肿瘤家族史;否认嗜烟嗜酒;47岁绝经;身高:165cm 体重:68kg,体表面积1.76m2,ECOG评分0分。案例一2000年行右乳癌根治术,术后病理:低分化浸润性导管癌,大小1.5*1.5cm,淋巴结0/10,ER+,PR+,Her2 不详;分期pT1N0M0,IA期。术后CMF方案辅助化疗2周期,三苯氧胺口服内分泌治疗11年。2011年6月因脚酸发现髂骨转移,全身检查无其他转移病灶。行髂骨放疗;希罗达同步口服化疗2周期;唑来膦酸针治疗3年,因下颌骨麻木停用。案例一2015年7月患者反复发热,重度贫
2、血(HB 51g/L),转入我科,检查提示纵膈淋巴结肿大,行气管镜EBUS活检:转移性乳腺癌,ER(+,90%),PR(+,50%),CerbB-2(-),Ki67(+,18%)。骨骼ECT:多发骨转移。骨髓活检:符合转移性乳腺癌改变。案例一案例一案例一2015年8月开始行氟维司群500mg q4w内分泌治疗。案例一治疗前治疗后SD案例一2016年8月患者诉左眼视物模糊,影像学提示脑转移、脑膜转移、肝转移,遂至放疗科行全脑放疗(剂量 40Gy/20F)。案例一案例一2016年8月开始吉西他滨1000mg/m2 d1、d8+白蛋白紫杉醇125mg/m2 d1、d8,q3w*6周期毒副反应:骨髓抑
3、制III度(白系、粒系),皮疹案例一案例一治疗前治疗后案例一治疗前治疗后PR案例一2017年1月开始口服卡培他滨 1500mg bid d1-d14,q3w化疗,疗效评价稳定。案例一2000年右乳癌根治术,术后CMF化疗+TAM内分泌治疗发现乳腺癌2011年放疗、卡培他滨口服化疗、唑来膦酸抗骨转移治疗骨转移2015-7 氟维司群针内分泌治疗贫血、骨转移加重、淋巴结转移2016-8 nab-PG化疗,后续卡培他滨口服维持肝转移、脑膜转移、脑转移DFS 11yPFS 5yPFS 13mPFS 15mOSOSOSOS 案例二患者,男性,65岁(1952年出生);发现肝占位1周入院;无肿瘤家族史;否认
4、嗜烟嗜酒;身高:169cm 体重:72kg,体表面积1.82m2,ECOG评分1分。案例二案例二案例二2017-2肝穿刺活检病理:(肝脏)小细胞癌,结合免疫组化考虑为肺小细胞癌来源。TTF-1(+),CK(+),CGA(+),SYN(+),CD56(+),P63(-),Ki-67(90%),CD45(-)。行EC方案化疗6周期。案例二案例二PR案例三患者,女性,84岁(1933年出生)发现CA125 升高1周入院;既往有肺腺癌病史2年,长期口服埃克替尼靶向治疗,有冠心病病史10余年;有慢阻肺病史8年;身高:159cm,体重 61.2kg,体表面积 1.62cm2,ECOG评分2分。案例三案例三
5、2017-6-10 B超引导下右附件占位穿刺,穿刺病理:低分化癌,结合免疫组化符合附件起源。基因检测报告:BRCA1、BRCA2有敏感突变。2017-7-11 奥拉帕尼 口服靶向治疗。案例三治疗前治疗后SD肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向治疗免疫治疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动预防与筛查肿瘤一级预防:病因预防;吸烟、肝炎病毒、人乳头瘤病毒肿瘤家族史癌前病变肿瘤二级预防:三早早期发现、早期诊断、早期治疗;肿瘤三级预防:康复治疗尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量;注重康复、姑息和止痛治疗。肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向
6、治疗免疫治疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动诊断实验室诊断:肿瘤标志物影像学诊断:B超、CT、MRI、PET等金标准:病理学诊断方法:-常规病理组织学切片;-术中冰冻组织学切片;-针吸及脱落细胞学检查;-组织化学及免疫组织化学检查;-流式细胞学;-基因检测;-疑难病理切片会诊-液态活检,动态监测诊断肿瘤的肿瘤的TNM分期:分期:T代表原发肿瘤本身的情况:根据肿瘤大小和局部范围分为四级(T1、T2、T3、T4),此级标准在各个部位(器官)的肿瘤均有所不同,在许多部位还可加上 另外两种分级:Tis(原位癌)及T0(未见原发肿瘤)。N代表引流淋巴结的受侵:按淋巴结受累范围可分为四级(N0、N1、N2、
7、N3),其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以做出估计时,则用符号Nx。M代表远处转移。M0代表无远处转移,M1代表有远处转移。临床分期病理学分期肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向治疗免疫治疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动手术根治性手术姑息手术人工智能与医学的结合达芬奇机器人达芬奇机器人截止2017年1月,我国大陆共装机62台。肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向治疗免疫治疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动放疗肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x
8、射线、电子线、质子束及其他粒子束等。放疗分类现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗(SRT)和立体定向放射外科(SRS)。立体定向放射治疗(SRT)包括三维适形放疗(3DCRT)、三维适形调强放疗(IMRT);立体定向放射外科(SRS)包括X刀(X-knife)、伽玛刀(Y刀)和射波刀(Cyber Knife)、质子刀(Proton knife)。质子刀质子最显着的优势是在组织中特征性的剂量分布布拉格(Bragg)峰,能够以较低的入射剂量进入组织,在肿瘤组织周围形成Bragg峰后剂量迅速跌落到0,形成陡峭的剂量跌落。中国的第一个质子治疗中心于2014年12月开始使用。放疗敏感性1.放射高度敏感
9、肿瘤放射高度敏感肿瘤指照射2040Gy肿瘤消失,如:淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等;2.放射中度敏感肿瘤放射中度敏感肿瘤需照射6065Gy肿瘤消失,如:大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌等;3.放射低度敏感肿瘤放射低度敏感肿瘤指照射70Gy以上肿瘤才消失,如:大多数腺癌,肿瘤的放射敏感性与细胞的分化程度有关,分化程度越高,放射敏感性越低;4.放射不敏感(抗拒)的肿瘤放射不敏感(抗拒)的肿瘤如:纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低(差)分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等,仍可考虑放射治疗。肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向治疗免疫治
10、疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动化疗化学药物治疗的简称,是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移,直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段。分为:辅助化疗新辅助化疗姑息化疗化疗适应征对化疗敏感的全身性恶性肿瘤,化疗为首选治疗,且部分通过化疗可治愈,如白血病。化疗是综合治疗的重要组成部分,如恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌。在综合治疗中用化疗控制远处转移,提高局部缓解率,如肾母细胞瘤已部分可获治愈。辅助化疗,如乳腺癌术后辅助化疗已明显提高生存率;新辅助化疗已应用于多种实体瘤的治疗,对缩小手术和放疗的范围,早期控制远处转移都有好处。无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转
11、移的病人。姑息性治疗,如用化疗缓解上腔静脉综合征。化疗禁忌征明显衰竭或恶液质。骨髓储备功能低下,治疗前白细胞低于3.5109/L、血小板低于80109/L者。心血管、肝肾功能损害者,禁用大剂量MTX、DDP,肝功能明显障碍者禁用MTX和ADM。如临床上必须使用,则根据剂量调整原则作相应减量。器质性心脏病者禁用ADM,肺功能明显减退者禁用BLM。严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。胃肠道梗阻者。化疗药物细胞周期非特异性药物对肿瘤细胞杀伤作用在一定范围内与剂量呈正相关,因此大剂量间断给药优于小剂量连续给药。细胞周期特异性药物只对细胞群中的一部分细胞有作用,持续给药维持有效的血药浓度可提高
12、疗效。1 10 01 10.0.1 10.00.01 1细细胞胞存存活活率率(%)0 01 10 00 0肿瘤细胞肿瘤细胞正常造正常造血细胞血细胞剂量剂量细细胞周期非特异性胞周期非特异性药药物物细细胞胞存存活活率率(%)1 10 01 10.0.1 10.00.01 10 01 10 00 0肿瘤细胞肿瘤细胞正常造正常造血细胞血细胞剂量剂量细细胞周期特异性胞周期特异性药药物物抑制抑制DNA聚合酶聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5-DFUR、卡培他滨、卡培他滨抗嘧啶药抗嘧啶药HU抑制核糖核苷酸还原酶抑制核糖核苷酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶
13、抑制二氢叶酸还原酶MTX烷化剂、烷化剂、MMC、DDP、BCNU、CCNU与与DNA交叉联结,破坏交叉联结,破坏DNA喜树碱类、鬼臼毒素类喜树碱类、鬼臼毒素类抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶PCB引起引起DNA碎裂碎裂BLM引起引起DNA单链断裂单链断裂ACTD、柔红霉素、柔红霉素、ADM、EPI、Mx插入插入DNA,干扰转录,干扰转录长春碱类、秋水仙碱、紫杉类长春碱类、秋水仙碱、紫杉类干扰微管蛋白,抑制有丝分裂干扰微管蛋白,抑制有丝分裂三尖杉酯碱三尖杉酯碱干扰核糖体功能,阻止蛋白质合成干扰核糖体功能,阻止蛋白质合成L-ASP分解门冬酰胺分解门冬酰胺抗嘌呤药抗嘌呤药抗叶酸药抗叶酸药转转录录复复制制
14、核苷酸核苷酸嘌呤合成嘌呤合成嘧啶合成嘧啶合成DNAmRNADNA细胞分裂细胞分裂蛋白质蛋白质翻翻译译氨基酸氨基酸化疗药物作用机制肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向治疗免疫治疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动EGFR、HER2寻找靶点免疫组化:需要组织标本或肿瘤细胞蜡块如HER2蛋白、ALK蛋白等;基因检测:PCR法、NGS法,组织标本或外周ctDNACerbB2基因、EGFR基因、RAS基因、RAF基因等诊断手术/穿刺靶向治疗/免疫治疗/化疗更换药物基因检测基因检测结直肠癌驱动基因Other?KRASNRASERBB2/3BRAFKRAS+PIK3CAPIK3CA
15、PTENColorectal CancerGarraway L A,JCO,2013,31:1806-1814肺腺癌驱动基因晚期肺腺癌治疗策略靶向治疗药物肺腺癌:EGFR(一代、二代、三代)、ALK乳腺癌:CerbB2、VEGF、BRCA1/2、CDK4/6肠癌:RAS、RAF胃癌:CerbB2、VEGFR卵巢癌:BRCA1/2肿瘤全程管理1.预防与筛查2.诊断3.治疗手术放疗内科治疗化疗靶向治疗免疫治疗内分泌治疗姑息治疗毒性管理运动治疗-免疫治疗主要分类:非特异性主动免疫治疗特异性主动免疫治疗免疫检查点抑制剂治疗2011年的诺贝尔医学奖授予了从事肿瘤免疫治疗相关的3位科学家,预示免疫治疗在恶
16、性肿瘤治疗领域的广阔前景。非特异性主动免疫治疗细胞因子(白介素2,干扰素,肿瘤坏死因子)卡介苗高聚金葡素 过继免疫治疗(TIL细胞、CIK细胞、LAK细胞)特异性主动免疫 核酸核酸疫苗疫苗(DNA,RNA)肿瘤细胞肿瘤细胞疫疫苗苗 抗原蛋白疫苗或多肽抗原蛋白疫苗或多肽疫苗(包括基因重组蛋白)疫苗(包括基因重组蛋白)树突状细胞树突状细胞疫苗疫苗免疫检查点(check point)“cytotoxic-T-lymphocyte-associated protein 4(CTLA-4)”“programmed cell death 1(PD-1)”免疫检查点阻断剂FDA批准:批准:1、CTLA-4单
17、抗单抗ipilimumab,用于治疗恶性的黑色素瘤患者,用于治疗恶性的黑色素瘤患者;2、一类、一类PD-1 阻断性单抗阻断性单抗pembrolizumab,用于治疗恶性的,用于治疗恶性的黑色素瘤患者以及表达黑色素瘤患者以及表达PD-L1的非小细胞肺癌患者的非小细胞肺癌患者;靶;靶向向PD-1的单抗的单抗nivolumab,用于治疗恶,用于治疗恶性的黑色素瘤患者以及表达性的黑色素瘤患者以及表达PD-L1的非小细胞肺癌患者,且对常规化疗没有反应的癌症的非小细胞肺癌患者,且对常规化疗没有反应的癌症患者以及恶性的肾癌患者也有效患者以及恶性的肾癌患者也有效;3 3、靶向靶向PD-L1的单抗的单抗 ate
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