ARDS的治疗和肺复张策略PPT课件.ppt
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1、ARDS的治疗和肺复张策略山东省中医院重症医学科1主要内容oARDS概念及其演变o柏林会议:新定义及ARDS分级oARDS病理生理oARDS临床表现oARDS治疗oARDS的六步法治疗oARDS肺复张策略 1.肺复张手法 2.肺复张评判标准2ARDS的提出o最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出,ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。Ashbaugh 1967年观察到12例重症病人,在原发病治疗过程中出现急性呼吸衰竭,不能被吸氧纠正。9例死亡,7例尸检:广泛肺泡萎陷,肺泡透明膜形成。ARDS还被称为休克肺、
2、灌注肺、湿肺、白肺等。o随着肺动脉导管的普及,ARDS被证明是一种非心源性肺水肿。以后的研究进一步表明,ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高,弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低。o因此,学者们认为ARDS不是一种病,而是一种综合征,ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助,有助于鉴别有临床表现的患者群,并进行早期治疗。3AECC:ALI/ARDS诊断共识o1992年,北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC),A:adult acute。o1994年,AECC发表了ALI/ARDS诊断共识。ARDS被认为是ALI的严重
3、阶段,是一种炎性综合征,患者肺毛细血管膜通透性增高,并有临床、影像学和生理学异常表现,且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。oALI诊断标准为氧合指数(PaO2/FiO2)300,胸片显示双肺浸润,肺动脉楔压18 mmHg,没有左房高压的临床表现。oARDS的诊断标准为PaO2/FiO27.20,否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。26(3)肺复张o充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。o为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀,而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。o目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压
4、力控制法(PCV法)。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式,推荐吸气压为3045cmH2O、持续时间3040s。o临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张,改善氧合,降低肺内分流。o肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响,不同肺复张手法效应也不尽相同。另外,ARDS病因不同,对肺复张手法的反应也不同,一般认为,肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS;ARDS病程也影响肺复张手法的效应,早期ARDS肺复张效果较好。o肺复张手法可能影响患者的循环状态,实施过程中应密切监测 27(4)PEEP的选择oARDS广泛肺泡塌陷不但可
5、导致顽固的低氧血症,而且部分可复张的肺泡周期性开放而产生剪切力,导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷,改善低氧血症,并避免剪切力,防治呼吸机相关肺损伤。因此,ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。oARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。Barbas通过荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS病人生存率的影响,结果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显示,在小潮气量通气的同时,以静态P-V曲线低位转折点压力2c
6、mH2O作为PEEP,结果与常规通气相比ARDS病人的病死率明显降低。若有条件,应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。o推荐意见9:应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP,有条件情况下,应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别:B级)28(5)自主呼吸o自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。一项前瞻对照研究显示,与控制通气相比,保留自主呼吸的病人镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定,人机协调性较好的情况下,ARDS病人机械通气时有必要
7、保留自主呼吸。o推荐意见10:ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别:C级)29(6)半卧位oARDS病人合并VAP往往使肺损伤进一步恶化,预防VAP具有重要的临床意义。机械通气病人平卧位易发生VAP。研究表明,由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失,机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道,导致VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示,机械通气病人平卧位和半卧位(头部抬高45度以上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003),经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%(P=0.018),可见,半卧位显著降低机械通气
8、病人VAP的发生。因此,除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌症,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP的发生。o推荐意见11:若无禁忌症,机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位(推荐级别:B级)30(7)俯卧位通气o俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动,明显改善氧合。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气,连续7d,结果表明俯卧位通气明显改善ARDS病人氧合,但对病死率无明显影响。然而,若依据PaO2/FiO2对病人进行分层分析结果显示,PaO2/FiO288mmHg的病人俯卧位通气后病死率明显降低。此外,依据简化急性生理评分(SAPS)II进行分层分析显示,SAPS
9、 II高于49分的病人采用俯卧位通气后病死率显著降低。最近,另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示,俯卧位通气有降低严重低氧血症病人病死率的趋势。可见,对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人,可考虑采用俯卧位通气。o严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌症。当然,体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症,需要予以预防,但严重并发症并不常见。o推荐意见12:常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人,若无禁忌症,可考虑采用俯卧位通气(推荐级别:C级)31(8)镇静镇痛与肌松o机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂,以缓解焦虑、躁动
10、、疼痛,减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证病人安全和舒适的基本环节。o机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案,包括镇静目标和评估镇静效果的标准,根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划,以Ramsay评分34分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到病人清醒,以判断病人的镇静程度和意识状态。RCT研究显示,与持续镇静相比,每天间断镇静病人的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短,气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。可见,机械通气的ARDS病人应用镇静剂是应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。o危重病人应
11、用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的ARDS病人应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物,应监测肌松水平以指导用药剂量,以预防膈肌功能不全和VAP的发生。o推荐意见13:应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别:B级)o推荐意见14:机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别:E级)32Ramsay评分o1病人焦虑、躁动不安o2病人配合,有定向力、安静o3病人对指令有反应o4嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷o5嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝o6嗜睡,无任何反应335.体外膜氧合技
12、术(ECMO)o建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示,严重的ARDS病人应用ECMO后存活率4666%。但RCT研究显示,ECMO并不改善ARDS病人预后。随着ECMO技术的改进,需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。o推荐意见15:常规治疗无效的ARDS病人,可考虑应用ECMO(推荐级别:D级)344.液体通气o部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物,以降低肺泡表面张力,并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。o研究显示,部分液体通气72h后,ARDS病人肺顺应性可以得到改善,并且改善气体交换,对循
13、环无明显影响。但病人预后均无明显改善,病死率仍高达50%左右。o近期对90例ALI/ARDS病人的RCT研究显示,与常规机械通气相比,部分液体通气既不缩短机械通气时间,也不降低病死率,进一步分析显示,对于年龄55岁的患者,部分液体通气有降低机械通气时间的趋势。o部分液体通气能改善ALI/ARDS病人气体交换,增加肺顺应性,可作为严重ARDS病人常规机械通气无效时的一种选择。35(三)ALI/ARDS药物治疗o1.液体管理o高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。o
14、研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的ALI/ARDS病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况,缩短机械通气时间,进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降,器官灌注不足。因此,ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡,必需在保证脏器灌注前提下进行。36oARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示,应用白蛋白进行液体复苏,在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。o但值得注意的是,胶体渗透压
15、是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实,低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素,而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化,并使机械通气时间延长,病死率也明显增加。因此,对低蛋白血症的ARDS病人,有必要输入白蛋白或人工胶体,提高胶体渗透压。o最近两个多中心RCT研究显示,对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白14d应用糖皮质激素明显增加病死率。可见,对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。o推荐意见17:不推荐应用糖皮质激素预防ARDS,也不推荐常规应用糖皮质激素治疗ARDS(推荐级别:B级)383.一氧化氮(NO)吸入oNO吸入可选择性扩张肺血管,而且NO分布于
16、肺内通气良好的区域,扩张该区域的肺血管,显著降低肺动脉压,减少肺内分流,改善通气血流比例失调,并且可减少肺水肿形成。临床研究显示,NO吸入可使约60%的ARDS病人氧合改善,同时肺动脉压、肺内分流明显下降,但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内。两个RCT研究证实NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率。因此,吸入NO不宜作为ARDS病人的常规治疗手段,仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。o推荐意见18:不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗(推荐级别:A级)39o4.肺泡表面活性物质:不能作为ARDS的常规治疗手段 o5.前列腺素E
17、1:低氧血症难以纠正时,可以考虑吸入PGE1治疗 o6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸:缺乏证据o7.环氧化酶抑制剂:不推荐 o8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂:目前缺乏临床研究证据,不推荐 o9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱:不推荐 o10.重组人活化蛋白Co11.酮康唑:没有证据 o12.鱼油:可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充EPA和-亚油酸以改善氧合,缩短机械通气时间(推荐级别:C级)40(四)ALI/ARDS的肾脏替代治疗o合并急性肾功能衰竭的ARDS病人可采用持续的静脉静脉血液滤过或间断血液透析治疗。oARDS病人循环中有大量炎症介质,肾脏替代治疗有可能部分清除这些炎症介
18、质。研究显示,在严重烧伤伴有感染病人肾脏替代治疗68h后,上述炎症介质血浆水平较对照组明显下降。o另外,肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS病人的液体管理。o研究显示,对于严重感染合并急性肾功能衰竭病人,持续血液滤过与间断血液透析组生存率没有显著性差异,但对血流动力学不稳定病人,持续肾脏替代治疗可能更有利。o对于肾功能正常的ARDS者是否应用肾脏替代治疗,以及应用肾脏替代治疗是否改善预后仍存在争议,肾脏功能正常的ARDS病人不宜常规应用肾脏替代治疗。41ARDS规范化治疗:六步法o六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上,规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张
19、等治疗措施。o“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性,有望降低患者死亡率。42 PEEP Recruitment ECMO43PEEP的选择和肺复张策略44一.肺泡塌陷导致的临床后果o1.肺泡塌陷是低氧血症难以纠正的重要原因o2.肺泡塌陷导致肺泡表面活性物质丢失o3.肺泡塌陷导致呼吸气流受限o4.周期性肺泡塌陷与复张导致去复张性肺损伤o5.肺泡塌陷可加重肺部感染o6.肺泡塌陷导致生物性肺损伤(激活炎症介质)45二.PEEP的选择方法o呼气末正压(PEEP)是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段。目前在临床和实验室具有很多PEEP的设置方法,多数缺乏大规模、前瞻、随机、对
20、照研究,无统一标准。o(一)FiO2-PEEP递增法(Pa02经验法)o(二)低位转折点法o(三)顺应性法o(四)肺牵张指数法 o(五)CT导向的PEEP递减法o(六)最佳氧合法46(一)FiO2-PEEP递增法(Pa02经验法)o该方法首先设定机械通气的氧合目标,一般为PaO2 5580 mmHg或Sa02 88%95%。然后交替提高PEEP和FiO2的水平,以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP。o该方法简单方便,在临床上最为常用,也用于ARDS net组织实施的小潮气通气策略的随机对照研究中。但是该方法依赖氧合障碍的严重程度和维持氧合目标来设置PEEP,以维持一定Sa02,当患者所
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