安徽省版病历书写规范PPT课件.ppt
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1、LOGO2015年5月8日病历书写规范Company LogoCompany Logo病历书写规范u病历书写基本要求u病历书写要求与格式Company Logo病历书写规范u病历书写基本要求n病历的概念解读n病历的类型与组成n病历价值及书写意义n病历书写原则及基本要求Company Logo病历书写规范u病历书写要求与格式n门(急)诊病历要求与格式n住院病历书写要求与格式n入院记录书写要求与格式n再次入院记录n24小时内入出院记录n24小时内入院死亡记录Company Logou病历的概念解读n病历的定义医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片等资料的总和n病历和病案的区别病
2、历:患者正在治疗,医疗记录尚未完成,医务人员正在书写的文件资料病案:患者出院后,病历资料经过整理,装订成册后的资料n病历或病案的形式文字、图表、图像或录音形式医疗过程中形成的临时文件不予保存病理切片、X线片等不能归入病案保存医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料病历书写基本要求Company Logo病历书写基本要求u病历的类型与组成n病历的类型按种类 门诊病历(手册)、急诊病历、急诊留观病历和住院病历按时间 运行病历和出院病历n病历的组成 门(急诊)病历1.病历首页(手册封面)2.病历记录3.化验单(检验报告)4.医学影像资料等Company Logo病历书写基本要求n病历
3、的组成住院病历1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.会诊记录5.疑难病历讨论记录6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉相关记录9.手术相关记录10.术后病程记录11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录12.植入性医疗器械使用登记表Company Logo病历书写基本要求n病历的组成住院病历13.输血治疗知情同意书14.特殊检查(治疗)同意书15.病理治资料16.辅助检查报告单17.医学影像检查资料18.体温单19.医嘱单20.医患沟通记录21.病危(重)通知单22.授权委托书23.护理记录24.其它相关资料及随诊信件Company Logo病历书写基本要求u病历价值及书写意义n病历价值
4、真实反映患者的病情直接反映医院医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料为医院管理提供不可缺少的医疗信息医疗争议时,是定义法律责任的重要依据在医疗保险中,是相关医疗付费的凭据n病历书写意义书写完整而规范的病历培养临床医务人员临床思维能力的基本方法提高医务人员业务水平的重要途径考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一Company Logo病历书写基本要求u病历书写原则及基本要求n病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范n病历书写基本要求规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写使用蓝黑、碳素墨水,需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔,取消医嘱用红色墨水标“取消”
5、字样并签名使用中文,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征,疾病名称可使用外文规范医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确出现错字,双划线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务人员及进修医师书写的病历,由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并红色墨水签名 Company Logo病历书写基本要求n病历书写基本要求 用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制,特殊记录需记录至分钟各记录单眉栏填写齐全,标注页码,序正确,收到检查结果24小时内归入病历,各辅助检查报告单按规定填写完整,不得空项特殊
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