外科学：肺、食道疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺、食道疾病,教学大纲,肺部疾病,：,掌握肺癌的临床表现、诊断和治疗原则；,熟悉肺癌的流行病学、分期和多学科综合治疗,了解肺大疱、支气管扩张及肺结核；,了解支气管腺癌、肺错构瘤和肺转移瘤。,食管疾病,：,掌握食管癌的临床表现、诊断和治疗原则；,熟悉食管癌的流行病学及病因学；,了解食管良性肿瘤、腐蚀性食管损伤；,了解贲门失弛缓症及食管憩室。,一、肺 癌,概述：,大多数起源于支气管粘膜上皮（又称,原发性支气管肺癌,）,通常不包含其它胸膜起源的中胚层肿瘤（,mesothelioma,），或者其他,恶性肿瘤如类癌（,carcinoid,）、恶性淋巴瘤（,malignant,lymphoma,），或是转移自其他来源的肿瘤,。,支气管肺癌占男性肿瘤首位（肺癌目前是全世界癌症死因的第一名）,男女比约,3-5:1,（,2005,年全世界,60,万肺癌患者死亡、男女比,2.3:1,）（,2008,年文献报道青年男女肺癌比例,1-1.5,：,1,）,发病年龄,40,岁（,2009,年,9,月，东北某媒体报道，大连一名两岁男孩患上肺癌，成为我国已知年龄最小的癌症患者。）,五大病 因,吸烟（包括二手烟）（含苯并芘等多种致癌物质）,（,有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高,10,倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高,20,倍,）,大气污染（烟尘、废气：含,苯并芘等多种致癌物质,）,职业因素,（接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等）,肺部慢性疾病,（肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存、肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿）,人体内在因素,（家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用）,病 理,肺癌起源于支气管粘膜上皮,右肺多于左肺；上叶多于下叶,肉眼病理类型,中央型肺癌,（主支气管和肺叶支气管；靠近肺门）,周围型肺癌,（肺段支气管以下和肺的周围部分）,弥漫型,（此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内）,组织学病理类型,鳞状细胞癌；腺状细胞癌；大细胞癌；小细胞癌,分 类,非小细胞肺癌,（,鳞状细胞癌、腺状细胞癌、大细胞癌,）,小细胞肺癌（,small cell carcinoma),约占肺癌的,40%,。组织学上，癌细胞体积小，呈梭形或淋巴细胞样，核深染，胞浆少，形似燕麦，又叫燕麦细胞癌,(oat cell carcinoma),。小细胞癌由支气管粘膜上皮的嗜银细胞发生，属于,APUD,瘤。电镜下，可见癌细胞内有大量神经内分泌颗粒。,）,1.,鳞状细胞癌,占,50%,50,岁以上,男性占多数,较大的支气管 中心型肺癌,生长速度较缓慢、病程较长,对放、化疗较敏感,先经淋巴转移、血行转移较晚,2.,腺癌,发病年龄较小,女性相对多见,多起源于较小的支气管上皮 周围型肺癌,生长较慢、早期没有症状,早期发生血行转移、淋巴转移较晚,3.,大细胞癌,甚为少见,半数起源于大支气管,分化程度低,预后差,4.,小细胞癌,发病年龄轻,多见于男性,起源于较大支气管 中心型肺癌,恶性程度高、生长快,早期出现淋巴、血行广泛转移,对放射、化疗敏感，预后差,肺癌的转移与扩散,直接扩散,邻近肺组织，其它肺叶、胸膜、胸壁、胸内其它器官,淋巴转移,肺段、肺叶支气管周围淋巴结肺门淋巴结隆突下,淋巴结纵隔内淋巴结锁骨上前斜角肌淋巴结、颈,淋巴结 对侧肺门淋巴结,血行转移,经肺静脉进入大循环,常见转移器官为,:,肝、骨骼、脑,临床表现,与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官 以及有无转移密切相关,刺激性咳嗽,血痰、痰中带血,胸闷、哮鸣、气促、胸痛,无任何症状而在,X,线检查中发现,临床表现,肺癌压迫侵犯邻近器官的征象,膈肌麻痹 膈神经受累,声音嘶哑 喉返神经受累,上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉受累,大量血胸 胸膜受累,吞咽困难 食管受累,上叶顶部肺癌,Pancoasts tumor,肺癌内产生内分泌物质而出现相应症状,骨关节病综合症,Cushing,综合症,重症肌无力,男性乳房增大,多发性肌肉神经痛,诊 断,中年以上,久咳不愈,血痰,胸痛,X,线检查,肺部有肿块阴影,1.X,线检查,中央型 肺不张,周围型,边缘不整,肿块阴影 分叶状,厚壁偏心空洞,CT,检查具有分辨率高、显示清楚等优点,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒,S,状改变,右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，,密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺,右肺上叶中心型肺癌：,右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织,块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄,左肺上叶周围型肺癌：,左肺上叶前段见一较大不规则软组织,块影，密度均匀病灶边缘毛糙,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液,2.,痰细胞学检查,3.,支气管镜检查,中心型阳性率高,可直接看到肿瘤,作病理检查,（超声内镜穿刺纵膈淋巴结检查）,4.,纵隔镜检查,5.,放射性核素扫描（,PET,）,6.CT,定位经胸壁穿刺活组织检查,气胸、血胸、感染、穿刺道播散,7.,转移病灶活组织检查,8.,胸水检查,9.,剖胸探查（微创胸腔镜、纵膈镜）,既诊断、又治疗,肺癌的分期,TNM,分期为国际通用的统一分期标准,T,代表原发肿瘤,N,代表区域淋巴结,M,代表远处转移,原发肿瘤（,T,）,T,0,：,无原发肿瘤证据,Tis,：,原位癌,T,1,：,癌肿直径,3cm,；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。,T,2,：,癌肿直径,3cm,；在主支气管（距隆凸,2cm,）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。,T,3,：,肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸,2cm,）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。,T,4,：,肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。,淋巴结（,N,）,N,X,：,不能确定局部淋巴结受累。,N,0,：,无局部淋巴结转移。,N,1,：,转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包,括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。,N,2,：,转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。,N,3,：,转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜,角肌、或锁骨上淋巴结。,远处转移（,M,）,M,X,：,不能确定有远处转移。,M,0,：,无远处转移。,M,1,：,有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶,内出现肿瘤结节）。,TMN,分期,0,期,（,T,is,N,0,M,0,）,A,期,（,T,1,N,0,M,0,）,B,期,（,T,2,N,0,M,0,）,A,期,（,T,1,N,1,M,0,）,B,期,（,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,）,A,期,（,T,3,N,1,M,0,T,1,3,N,2,M,0,）,B,期,（,T,4,任何,NM,0,任何,TN,3,M,0,）,期,（任何,T,任何,NM,1,）,鉴别诊断,肺结核,肺部炎症,肺部良性肿瘤,肺部转移性肿瘤,纵隔肿瘤,重视肺部良性疾病和肺癌并存,治 疗,根据肺癌的分期、,TMN,分类、病理细胞类型、心肺功能、全身情况而定,个体化治疗,治 疗,局部治疗,手术,放疗,冷冻治疗,消融治疗,局部化疗和放疗,等等,全身治疗,化疗,免疫治疗,中医中药治疗,靶向药物治疗,等等,抗癌治疗,增加免疫力,扶正治疗,非小细胞性肺癌：,手术,为主的综合治疗,小细胞性肺癌：,化疗为主的综合治疗,治 疗,1.,手术治疗,最大范围切除肿瘤,尽可能保留正常肺组织,肺叶切除,(,金标准,),+,纵隔淋巴结清除,治 疗,2.,放射疗法,60,钴治疗机,加速器,治 疗,3.,化学疗法：,含铂类药物连续,3-4,个疗程的一线化疗方案,新辅助化疗和术后化疗,靶向药物一定程度上取代化疗,治 疗,6.,靶向药物治疗（治疗的突破）,血管内皮生长因子,(VEGF),表皮生长因子受体,(EGFR),LAK,细胞,肺癌靶基因（,p53,基因）,四、食管癌,发病率和流行病学,我国食管癌发病率男性,31.66/10,万，女性,15.93/10,万。每年平均病死约,15,万人,发病年龄多在,40,岁以上,我国发病以河南最高,林县,国内,:,河南居全国之最,江苏、山西、河北、,福建、陕西、安徽、,湖北、山东、广东,发病因素,化学因素：亚硝胺,生物性因素：真菌（促使亚硝胺形成）,缺乏某些微量元素和维生素,烟酒、过烫过硬食物及进食过快（火锅）,遗传因素,食道解剖,颈段癌（食道入口,-,胸廓入口）,上胸段（胸廓入口,-,气管分叉）,中胸段（气管分叉,-,右下肺静脉）,下胸段（右下肺静脉,-,贲门）,通常将腹段食道包括在下胸段,病 理,中胸段食道癌最多见（,50%,），下胸段（,35%,），上胸段（,15%,）,食道癌多为鳞癌；贲门部腺癌可上延累及食道下段,病理形态：髓质型，覃伞型，溃疡型和缩窄型,病理分期（下页）,病理分期,国内临床病理分期：分 期 长度 范 围 转移早期,0,不规定 限于粘膜（原位癌）（）,I 5cm,侵及肌层或外侵 局淋（）晚期,5cm,明显外侵 远处淋（）,转移和扩散,局部直接向黏膜下扩散和上、下方扩散,主要经淋巴途径转移,血行转移较晚,临床表现,早期：无症状或仅有轻微的表现，如进食梗噎感、胸骨后不适,中期：进行性的吞咽困难,诊 断,早期排查：拉网细胞学检查,纤维内窥镜检查（任何人年逾,40,而吞咽有疼痛或梗阻均应进行诊断性检查）,食道吞钡,X,线双重对比造影,病理细胞学检查,治 疗,以手术为主的综合治疗,上段和颈段食道癌对放疗效果较为理想,中下段食道癌首选手术治疗,治 疗,放疗的地位增加,化疗的疗效,靶向药物的探索,谢谢,