机化性肺炎-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,隐原性机化性肺炎的诊断与治疗,蒋捍东,上海交通大学医学院附属仁济医院,机化性肺炎的概念,机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸到细支气管,1835,年,Reynaud,就对此病的组织学改变进行了描述,1901,年,Lange,再次对此病的临床病理学本质进行了描述,1983,年,Davison,等引入了“隐源性机化性肺炎,(cryptogenic organizing pneumonia,1985,年,Epler,将其命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎,(BOOP),2002,年美国胸科协会,/,欧洲呼吸病学会建议将,特发性的机化性肺炎命名为,COP,，与其它疾病相关的机化性肺炎则,称为继发性机化性肺炎,OP,的病理学,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,OP,流行病学,COP,发病率：,1.10/10,万,SOP,发病率：,0.86/10,万,OP,总发病率：,1.96/10,万,5060,岁多见,Thorax 2006;61:805808,机化性肺炎的形成,肺泡上皮损伤引起血浆蛋白包括凝血因子及炎症细胞渗出至肺泡腔,(,渗出期,),活化凝血过程，纤维蛋白沉积,(,凝血期,),机化为肺泡内纤维,-,炎症肉芽,（机化期）,炎症消退，多数基质吸收,(,吸收期,),机化性肺炎的种类,COP,继发性,OP,与其它疾病并存的病理,继发性,OP,感染,药物毒性,胶原病,吸入致病原,(,可卡因,),吸入有害气体,胃食道返流,器官移植,放疗,射频,与免疫相关的疾病,继发于结缔组织病,多肌炎,-,皮肌炎,类风湿性关节炎,干燥综合征,SLE,Polymyalgia rheumatica,系统性硬化症,白塞氏病,继发于结缔组织病,强直性脊柱炎,混合型,CTD,继发于免疫异常疾病,各种常见免疫缺陷综合征,原发性混合丙种球蛋白血症,与感染相关疾病,细菌,肺炎链球菌,军团菌,肺炎支原体,Coxiella burnetti,Nocardia asteroides,肺炎衣原体,金黄色葡萄球菌,寄生虫,Plasmodium vivax,病毒,腺病毒,巨细胞病毒,流感与副流感病毒,HIV,疱疹病毒,真菌,新型隐球菌,PCPPneumocystis jiroveci,其它疾病,吸入性肺炎,乳腺癌放疗,器官移植,骨髓移植,肺移植,肾脏移植,肝移植,药物相关性,其它,炎性肠病,原发性胆汁肝硬化,多发性结节动脉炎,慢性甲状腺炎,血液恶性疾病（,MDS,）,T-,细胞白血病,淋巴瘤,冠状动脉搭桥手术,环境暴露（纺织印染染色、家用火、可卡因）,Sweets,综合征,药物引起,OP,最常见：,胺碘酮，博来霉素，卡马西平，干扰素，金制剂,相对少见,:,醋丁洛尔，阿霉素，,5-,氨基水杨酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西罗莫司,罕见,Rare:,二性霉素,B,，布西拉明，白消安，瘤可宁,头孢拉定,厄洛替尼,氟伐他丁,L-,色氨酸,米诺环素,尼鲁米特,苯妥英钠,利塞膦酸钠,利妥昔单抗,他克莫司,替莫唑胺,沙利度胺,噻氯匹啶,曲妥珠单抗,硫戊巴比妥,OP,实际上是机体对外来刺激的一种反应形式,找不出原因的,-COP,有原因的,-SOP,药物反应,结蹄组织疾病相关,恶性肿瘤,免疫缺陷综合征,脏器移植,肺脏放疗后,等等。,起病方式：,多为亚急性起病，病情较轻；偶有急性起病者临床表现同,ARDS,呼吸系统症状和体征：,包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿罗音等，无哮鸣音；,全身症状和体征：,包括低热、盗汗、乏力等，不出现杵状指。,临床表现,缺乏特征性,干咳,(70%),轻度呼吸困难,(65%),体重下降,(60%),OP,的影像,典型影像,斑片状肺泡浸润影（典型,COP,）,不常见影像,孤立性阴影（局灶性,COP,）,浸润性阴影（浸润性,COP,）,少见影像,反晕轮征,进行性肺纤维化并网格及实变,多发性结节,支气管中央型实变,不规则线或带,小叶周围型阴影,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,多灶性实变影,孤立性病灶,支气管中央型,结节型,Eur Radiol(2002)12:14861496,带样改变,纤维化型,反晕轮征,reverse halo,多态性,多发性,多变性,多复发性,少蜂窝肺,影像学特点,OP,影像学的鉴别诊断,多发型片状肺泡影,嗜酸性粒细胞肺炎（慢性）,肺泡细泡癌,-,肺炎型,原发性肺淋巴瘤,吸入性肺炎,其它：感染性肺炎、结核或非结核性分支杆菌感染、肉芽肿并血管炎（韦格氏肉芽肿）、弥漫性肺泡出血、多发性肺梗塞,孤立性灶性结节或肿块,肺癌,圆形肺炎,炎性假瘤,其它：所有原因的结节或肿块疾病,米满星浸润影（进行性,/,致纤维化型,COP,）,IIP,，特别,NSIP,和,AE-IPF,OP,与间质性肺炎并存,其它：所有其它原因浸润影，特别是感染与肿瘤性病变,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,C,临床,R,P,影像学,病理,COP,诊断,CTD-OP,与,COP,的比较,Rheumatology 2011;50:932938,COP,与继发性,OP,比较,-,一般资料,CHEST 2011;139(4):893,900,COP,与继发性,OP,比较,-,影像学,CHEST 2011;139(4):893900,COP,与继发性,OP,比较,-,实验室检查,CHEST 2011;139(4):893900,例数（,COP/,继发,OP),OP,+,SD,COP,+,SD,Secondary OP,+,SD,P,Value,Macrophages(27/5),43.94,+,14.28,44.30,+,14.28,42.00,+,15.81,NS,Lymphocytes(27/5),18.84,+,12.19,16.07,+,9.025,33.80,+,17.06,.002,Neutrophils(27/5),26.09,+,16.63,27.52,+,16.36,18.40,+,17.78,NS,Eosinophils(27/5),10.19,+,9.50,11.22,+,9.79,4.60,+,5.50,NS,Mast cells(27/5),2.28,+,2.59,2.52,+,2.68,1.00,+,1.73,NS,Lymphocytes.20%,14(43.8),10(37),4(80),NS,COP,与继发性,OP,比较,-BALF,COP,与继发性,OP,的,PFT,比较,CHEST 2011;139(4):893900,放射性肺炎与,OP,Oie et al.Radiation Oncology 2013,8:56,RP,OP,RT,期间或,RT,结束后不久,RD,结束可达,1,年后,Alveolar opacity/RD,照射区,肺浸润,/,放射区外，呈游走性，可在对侧肺出现,发生率较高,发生率低,常有肺纤维化，无复发,激素治疗后吸收，无肺纤维化，停激素后复发,放射性肺炎与,OP,的区别,Oie et al.Radiation Oncology 2013,8:56,OP,复发,初次复发者，,68%,仍然在服用初始治疗的激素,32%,停用激素,2,月,初次复发者，,强的松剂量,20 mg/d,Am J Respir Crit Care Med Vol 162.pp 571577,2000,OP,复发与非复发者比较,-BAL,与肺功能,复发,COP,特点,Human Pathology(2014)45,342351,COP,病情演变,纤维蛋白与,OP,复发,Human Pathology(2014)45,342351,累及肺叶数目与复发,Human Pathology(2014)45,342351,累及肺叶数,+,纤维素与复发,Human Pathology(2014)45,342351,OP,的治疗,激素疗法,强的松,0.75-1.5 mg/kg/d x 4-6,周，或,0.50-0.75 mg/kg/d,每,3-4,周渐减量至,10mg/d,维持,6-12,月,增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用,重症患者可用激素冲击疗法加强龙,0.5-1g/d x3-5d,Am J Med Sci 2008;335(1):3439.,OP,复发的治疗,激素停药后复发，其中约近患者有多次复发,强的松返回,20 mg/d,持续,12 weeks,后逐渐减量,如,OP,复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量,如复发时激素剂量,15-30mg,强的松，复诊病理,Cordier JF.,Clin Chest,Med,2004;25:727738,Rev Port Pneumol.,2011,17(4):186-9,Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2 Pt 1):571577,Chest 2005;128(5):36113617,COP,的激素治疗方案,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,其它疗法,免疫抑制剂,CTX,、硫唑嘌呤：持续、,CT,网格阴影为主、致纤维化型,大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素，辅助治疗,复发、激素不耐受、激素减量,Respir Med 1997;91(3):175177,Pathology International,2012;,62,:144148,Ann Am Thorac Soc.2014 Jan;11(1):87-91,Chest.,2005;128(5):3611-3617,Ann Am Thorac Soc Vol 11,No 1,pp 8791,Jan 2014,阿奇霉素治疗,OP,阿奇霉素,250mgbid x 2m,250mg qd 1m,Chest.,2005;128(5):3611-3617,COP vs CTD-OP,治疗反应,Rheumatology 2011;50:932-938,有一定的自然缓解率；,1358%,的复发率，但复发并不增加死亡率；,58%,的患者复发大于,1,次（平均,2.42.2,）；,68%,在减量期间复发；,强的松剂量在,127mg/d,的范围内易于复发；,1,年内的复发占,82%,；,原发与继发,COP,复发率无差别；,无较好的关于复发的预测指标；,关于预后,Alasaly K,Muler N,Ostrow D,Champion P,FitzGerald JM.Cryptrogenic Organizing Pneumonia:A report of 25 cases and a review of literature.Medicine 1995;74:201-211,.,Am J Respir Crit Care Med.2000 Aug;162(2 Pt 1):571-7.,预 后,预后不良的因素：,影像学上以肺间质病变为主；,肺泡灌洗液细胞分类计数中淋巴细胞,有伴随疾病；,病理检查除了机化性肺炎外还有肺实质瘢痕形成或重构。,Costabel U,Guzman J,Teschler H.Bronchiolitis obliterans with organising pneumonia:outcome.Thorax 1994;50(suppl 1):S5964.,Yousem SA,Lohr RH,Colby TV.Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia/cryptogenic organizing pneumonia with unfavorable outcome:pathologic predictors.Mod,Pathol 1997;10:86471.,