肺炎肺脓肿ppt课件.ppt
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1、肺炎和肺脓肿肺炎和肺脓肿第一节第一节第一节第一节 肺炎概述肺炎概述肺炎概述肺炎概述第三第三第三第三节节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎第二节第二节第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎第四第四第四第四节节 革革革革兰兰阴阴阴阴性杆菌肺炎性杆菌肺炎性杆菌肺炎性杆菌肺炎第五节第五节第五节第五节 军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎第七第七第七第七节节 肺肺肺肺脓肿脓肿第六节第六节第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎第一节 肺炎概述Pneumonia 肺炎(pneumonia)是终末气道、肺末气道、肺泡和肺泡和肺间质的炎
2、症,可由病原微生物、的炎症,可由病原微生物、理化因素理化因素、免疫、免疫损伤、过敏和敏和药物所致物所致,以细菌感染最为常见,临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。发病率及病死率高发的原因发病率及病死率高发的原因1 1、病原体病原体病原体病原体变变迁、耐迁、耐迁、耐迁、耐药药菌增加菌增加菌增加菌增加2 2、医院、医院、医院、医院获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎发发病率增加病率增加病率增加病率增加3 3、病原学、病原学、病原学、病原学诊诊断困断困断困断困难难4 4、不合理使用抗生素、不合理使用抗生素、不合理使用抗生素、不合理使用抗生素导导致致致致细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性增加性增加性增加性
3、增加5 5、人口、人口、人口、人口老老老老龄龄化、化、化、化、吸烟吸烟吸烟吸烟6 6、伴有基、伴有基、伴有基、伴有基础础疾病和免疫功能低下有关,如疾病和免疫功能低下有关,如疾病和免疫功能低下有关,如疾病和免疫功能低下有关,如COPDCOPD、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、肿肿瘤、糖尿病、尿毒症、瘤、糖尿病、尿毒症、瘤、糖尿病、尿毒症、瘤、糖尿病、尿毒症、应应用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制剂剂、药瘾药瘾、嗜酒、艾滋病、大、嗜酒、艾滋病、大、嗜酒、艾滋病、大、嗜酒、艾滋病、大型手型手型手型手术术、器官移植、器官移植、器官移植、器官移植病因、病因、发病机制和病理病机制和病理正常时
4、下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素:病原体和宿主。病原体感染途径病原体感染途径的病原体感染的病原体感染的病原体感染的病原体感染途径有途径有途径有途径有 空气吸入;空气吸入;空气吸入;空气吸入;血流播散;血流播散;血流播散;血流播散;邻邻近感染部位蔓延近感染部位蔓延近感染部位蔓延近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的上呼吸道定植菌的上呼吸道定植菌的上呼吸道定植菌的误误吸。吸。吸。吸。的病原体感染的病原体感染的病原体感染的病原体感染途径有另有途径有另有途径有另有途径有另有误误吸胃吸胃吸胃吸胃肠肠道的定植道的定植道的定植道的定植菌(胃食管反流);菌(胃食管反流);菌(胃食管反流);菌(胃食管反流);
5、人工气道吸入人工气道吸入人工气道吸入人工气道吸入环环境境境境中的致病菌。中的致病菌。中的致病菌。中的致病菌。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。一、按病因分类一、按病因分类1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 80%80%左右左右 ()菌()菌院外感染多见。院外感染多见。()菌()菌院内感染多见。院内感染多见。厌氧菌厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。肺脓肿、支扩时易并发。2.2.病毒性肺炎病毒性肺炎 不易诊断。不易诊断。3.3.非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎4.4.其他病原体所致肺炎(如立克次体、弓形虫、寄其他病原体所致肺炎(如立克次体、弓形虫、寄生虫等)生
6、虫等)5.5.真菌性肺炎真菌性肺炎6.6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎分分 类类二、按解剖分类1.1.大叶性(肺泡性)肺炎大叶性(肺泡性)肺炎 常指整个肺叶或肺段常指整个肺叶或肺段的浸润实变的浸润实变2.2.小叶性(支气管性)肺炎小叶性(支气管性)肺炎 细支气管、终末细细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小常呈两侧下叶小片状分布片状分布3.3.间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质为主的炎症,肺部体征以肺间质为主的炎症,肺部体征少。少。分分 类类大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎三、患病环境分类1.1.社区社区获获得性肺炎(得性肺炎(CAPCAP
7、)是指在医院外罹患是指在医院外罹患的感染性肺的感染性肺实质实质炎症,包括具有明确潜伏期的炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内病原体感染而在入院后平均潜伏期内发发病的肺病的肺炎。炎。2.2.医院医院获获得性肺炎(得性肺炎(HAPHAP)亦称医院内肺炎,亦称医院内肺炎,是指患者入院是指患者入院时时不存在、也不不存在、也不处处于潜伏期,而于潜伏期,而于入院后于入院后4848小小时时后在医院(包括老年后在医院(包括老年护护理院、理院、康复院)内康复院)内发发生的肺炎。生的肺炎。分分 类类临床表现:症状临床表现:症状 细菌性肺炎的症状变化较大,可轻可重,决定于病原体和宿主的状态。大
8、多数患者有发热。咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰,伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。临床表现:体征临床表现:体征早期、早期、轻症患者可无明症患者可无明显体征。体征。重症患者可有呼吸重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出典型者出现肺肺实变体征:叩体征:叩诊浊音,触音,触诊语颤增增强,听,听诊支气管呼吸音。可支气管呼吸音。可闻及湿及湿啰音。典型肺音。典型肺实变占占CAP20%。10%可及可及胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。合并症体征合并症体征肺外体征肺外体征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 确定肺炎确定肺炎诊断断 评估估严重程度重程度 确定病原体
9、确定病原体 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(一)确定肺炎(一)确定肺炎诊断断 临床表床表现结合胸部合胸部X线检查初步明确肺炎初步明确肺炎诊断。断。鉴别诊断:断:通通过胸部胸部X线检查与上下呼吸道感染相与上下呼吸道感染相鉴别。其他其他类似肺炎的疾病及肺似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相核等以下疾病相鉴别。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 肺肺肺肺结结核核核核多有午后低多有午后低多有午后低多有午后低热热、盗汗、乏力、体重减、盗汗、乏力、体重减、盗汗、乏力、体重减、盗汗、乏力、体重减轻轻、失眠、心悸等全身中毒症状。失眠、心悸等全身中毒症状。失眠、心悸等全身中毒症状。失眠、心悸等全身中毒症状。X X线线胸片胸
10、片胸片胸片见见病灶多病灶多病灶多病灶多位于肺尖或位于肺尖或位于肺尖或位于肺尖或锁锁骨上下,密度不均,消散骨上下,密度不均,消散骨上下,密度不均,消散骨上下,密度不均,消散缓缓慢,且慢,且慢,且慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中找到可形成空洞或肺内播散。痰中找到可形成空洞或肺内播散。痰中找到可形成空洞或肺内播散。痰中找到结结核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌可确可确可确可确诊诊。一般抗菌治。一般抗菌治。一般抗菌治。一般抗菌治疗疗无效。无效。无效。无效。肺结核肺结核右上叶大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺癌肺癌 可有咳嗽、咯血,常无急性感染中毒症状。可有咳嗽、咯血,常无急
11、性感染中毒症状。外周血象不高;外周血象不高;痰中找到癌痰中找到癌细胞可确胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有:阻塞性肺炎的特点有:经抗生素治抗生素治疗后炎后炎症消退,而症消退,而肿瘤阴影瘤阴影渐趋明明显,或可,或可见肺肺门淋巴淋巴结肿大,有大,有时出出现肺不肺不张。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌:左肺左肺门门区核桃大小区核桃大小肿肿块块,边缘边缘呈分叶状,呈分叶状,右右侧侧气管旁淋巴气管旁淋巴结结增增大。病理大。病理证实为证实为腺癌。腺癌。u右下肺中央型肺癌右下肺中央型肺癌:右下肺右下肺肿块,边缘有有细小毛刺。小毛刺。肿块内有内有厚壁空洞。
12、厚壁空洞。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性肺急性肺急性肺急性肺脓肿脓肿早期早期临临床表床表现现与肺炎球菌肺炎相似。与肺炎球菌肺炎相似。随着病程随着病程进进展,咳出大量展,咳出大量脓脓痰。痰。X X线显线显示示脓脓腔及腔及液气平,易与肺炎液气平,易与肺炎鉴别鉴别。u(左左图:胸片示右上肺阴影,:胸片示右上肺阴影,边缘较稀疏,中稀疏,中间密密度度较高;右高;右图:局部高千伏:局部高千伏摄片,示在第片,示在第4后肋上后肋上缘水平有短液平水平有短液平。)。)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危多有静脉血栓的危险险因素。呼因素。呼吸困吸困难较难较明明显显,多有胸痛,可有咯
13、血、,多有胸痛,可有咯血、晕晕厥;厥;颈颈静脉充盈。静脉充盈。X X线显线显示区域性肺示区域性肺纹纹理减少,典型者理减少,典型者可可见见尖端指向肺尖端指向肺门门的楔型阴影。的楔型阴影。动动脉血气分析常脉血气分析常见见低氧血症和低碳酸血症。肺低氧血症和低碳酸血症。肺动动脉造影、脉造影、MRIMRI等等可可协协助助诊诊断。断。非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 如肺如肺间质纤维间质纤维化、肺水化、肺水肿肿、肺不肺不张张、肺嗜酸性粒、肺嗜酸性粒细细胞浸胞浸润润症和肺血管炎等。症和肺血管炎等。评估严重程度评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度重症肺炎的诊断
14、标准重症肺炎的诊断标准为:出现下列征象中的一项重症肺炎的诊断标准为:出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎或以上者可诊断为重症肺炎需要有需要有创创机械通气机械通气感染性休克需要血管收感染性休克需要血管收缩剂缩剂治治疗疗。重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断次要标准为:重症肺炎的诊断次要标准为:重症肺炎的诊断次要标准为:重症肺炎的诊断次要标准为:R R 3030次次次次/分分分分氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 250 250 意意意意识识障碍障碍障碍障碍/定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍胸片胸片胸片胸片显显示双示双示双示双侧侧或多肺叶受累,或入院或多肺
15、叶受累,或入院或多肺叶受累,或入院或多肺叶受累,或入院4848小小小小时时病病病病变扩变扩大大大大50%50%氮氮氮氮质质血症(血症(血症(血症(BUN7mmol/lBUN7mmol/l)白白白白细细胞减少胞减少胞减少胞减少4.0104.0109 9/l/l血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少10.01010.0109 9/l/l 低体温低体温低体温低体温3636;低血低血低血低血压压,需要,需要,需要,需要强强力的液体复力的液体复力的液体复力的液体复苏苏。符合符合符合符合1 1项项主要指主要指主要指主要指标标或或或或3 3项项次要次要次要次要标标准以上者可准以上者可准以上者可准以上者可诊
16、诊断断断断为为重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。肺炎病原学诊断方法 痰:涂片或培养痰:涂片或培养人工气道吸引:取下呼吸道分泌物培养人工气道吸引:取下呼吸道分泌物培养纤维支气管镜技术:直接吸引、防污染毛刷或支气管肺纤维支气管镜技术:直接吸引、防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液获取标本细菌培养泡灌洗液获取标本细菌培养经皮细针吸检和开胸肺活检经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液:细菌培养血和胸腔积液:细菌培养 尿抗原试验尿抗原试验:军团军团菌和肺炎菌和肺炎链链球菌尿抗原球菌尿抗原血清学血清学检查检查:特异性:特异性IgMIgM抗体滴度,抗体滴度,IgGIgG抗体多抗体多为为回回顾顾性性诊诊断断肺炎
17、的治疗原则 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等,选择抗菌药物和给药途径炎的严重程度等,选择抗菌药物和给药途径。肺炎抗菌药物的选择青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAPCAP患者:青霉素类、第一代头孢患者:青霉
18、素类、第一代头孢菌素,对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类菌素,对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的CAPCAP:喹诺酮类、第二、:喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂,或厄内酰胺酶抑制剂,或厄碳青霉烯类,可联合大环内酯类碳青霉烯类,可联合大环内酯类HAPHAP:第二、三代头孢菌素、:第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药重症
19、重症CAPCAP常用常用-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类;大环内酯类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南HAPHAP用用-内酰胺类、广谱青霉素内酰胺类、广谱青霉素/-/-内酰胺酶抑制剂、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类碳青霉烯类+氟喹诺酮类或氨基糖昔类氟喹诺酮类或氨基糖昔类怀疑有怀疑有MDRMDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选肺炎抗菌药物的选择肺炎抗菌药物的选择青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAPCAP患者
20、:青霉素类、第一代头孢患者:青霉素类、第一代头孢菌素,对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类菌素,对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的CAPCAP:喹诺酮类、第二、:喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂,或厄内酰胺酶抑制剂,或厄他培南,可联合大环内酯类他培南,可联合大环内酯类HAPHAP:第二、三代头孢菌素、:第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药重症肺炎首选广谱的强力抗菌
21、药物,足量、联合用药重症重症CAPCAP常用常用-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类;大环内酯类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南怀疑有怀疑有MDRMDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选肺炎抗菌药物的选择肺炎抗菌素应用的疗程及停药标准肺炎的抗菌药物治疗:肺炎的抗菌药物治疗:肺炎的抗菌药物治疗:肺炎的抗菌药物治疗:疗程疗程7 71010天或更长,体温正常天或更长,体温正常48487272小时,肺炎临床稳定可停用小时,
22、肺炎临床稳定可停用肺炎临床稳定标准为:肺炎临床稳定标准为:肺炎临床稳定标准为:肺炎临床稳定标准为:T37.8T37.8;心率心率100100次次/分;分;呼吸频率呼吸频率2424次次/分;分;血压:收缩压血压:收缩压90mmHg90mmHg;呼吸呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度室内空气条件下动脉血氧饱和度9090或或PaOPaO2 260mmHg60mmHg;能够口服进食;能够口服进食;精神状态正常精神状态正常抗生素用药抗生素用药7272小时后症状无改善,原因是小时后症状无改善,原因是:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制
23、非感染性疾病误诊为肺炎药物热预防预防 加强体育锻炼,增强体质;减少危险因素如吸烟、酗酒;必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎Pneumococcal Pneumonia肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占社区获得性肺炎的半数高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛呈肺段或肺叶分布急性炎症实变预后好概概 述述 肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌不产生毒素,荚膜的多糖具有致病性不产生毒素,荚膜的多糖具有致病性不产生毒素,荚膜的多糖具有致病性不产生毒素,荚膜的多糖具有致病性8686个血清型个血清型个血清型个血清
24、型:成人致病菌主要是成人致病菌主要是成人致病菌主要是成人致病菌主要是 1-9 1-9、1212型,型,型,型,3 3型毒力最强型毒力最强型毒力最强型毒力最强 ,儿童致病菌儿童致病菌儿童致病菌儿童致病菌 以以以以6 6、1414、1919和和和和2323型多见型多见型多见型多见 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病病病 因因肺炎球菌肺炎球菌气管、支气管气管、支气管肺泡肺泡(大量繁殖大量繁殖)肺泡间小孔肺泡间小孔肺段肺叶实变肺段肺叶实变 全身抵
25、抗力下降全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下呼吸道防御功能低下发病机制发病机制充血期(充血期(充血期(充血期(1 12 2天):以浆液性渗出为主,少天):以浆液性渗出为主,少天):以浆液性渗出为主,少天):以浆液性渗出为主,少量量量量RBCRBC、WBCWBC、大量细菌、大量细菌、大量细菌、大量细菌红色肝变期(红色肝变期(红色肝变期(红色肝变期(3 3 4 4天):纤维素渗出天):纤维素渗出天):纤维素渗出天):纤维素渗出,RBC,RBC灰色肝变期(灰色肝变期(灰色肝变期(灰色肝变期(5 5 6 6天):大量纤维素渗出,天):大量纤维素渗出,天):大量纤维素渗出,天):大量纤维素渗出,肺泡间彼此相
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