烟囱技术在胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗体会.ppt

“烟囱烟囱”技术在胸主动脉技术在胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗体会夹层动脉瘤腔内治疗体会重重庆医科大学附一院血管外科医科大学附一院血管外科重重庆医科大学血管外科研究室医科大学血管外科研究室重重庆市血管外科中心市血管外科中心赵渝成军刘杨东 2主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissectionaortic dissection，ADAD）是指血液冲破内膜，血流进入主动脉壁中是指血液冲破内膜，血流进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂成为内、外两层的一层，将主动脉壁撕裂成为内、外两层的一种疾病种疾病胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术（TEVARTEVAR）3uuADAD的分型主要采用的分型主要采用StanfordStanford标准标准Stanford AStanford A型：型：ADAD累及升主动脉而不累及升主动脉而不论远端累及范围论远端累及范围Stanford BStanford B型：型：ADAD累及左锁骨下动脉累及左锁骨下动脉（left subclavian arteryleft subclavian artery，LSALSA）以）以远降主动脉远降主动脉4Type A Type BType A Type B主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤StanfordStanford分型分型519921992年首先报道采用腔内修复（年首先报道采用腔内修复（EVAREVAR）19971997年大动脉腔内治疗技术在国内开展，年大动脉腔内治疗技术在国内开展，目前难点集中于大动脉弓部或内脏动脉累目前难点集中于大动脉弓部或内脏动脉累实时，大动脉分支血管重建的问题实时，大动脉分支血管重建的问题6“开窗开窗”（FenestrationFenestration）技术）技术 2007 2007“豁口豁口”（ScollopScollop）技术）技术 “烟囱烟囱”（ChimneyChimney）技术）技术 2009 2009分支支架（分支支架（BranchBranch）技术）技术 2010 20107烟囱技术是指在被支架型人工血管覆烟囱技术是指在被支架型人工血管覆盖的大动脉分支血管和近端大动脉间，盖的大动脉分支血管和近端大动脉间，应用覆膜支架或裸支架与大动脉移植应用覆膜支架或裸支架与大动脉移植物并排锚定，可达到隔断动脉瘤并保物并排锚定，可达到隔断动脉瘤并保留分支血管的目的。留分支血管的目的。89.LCCA-LSA旁路Chimney技术保留LSA10ChimneyChimney技术由技术由GreenbergGreenberg等在等在20032003年首先年首先提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用到胸主动脉病变。到胸主动脉病变。11 2009 2009年年Sugiura KSugiura K等报道了等报道了1111例例TEVARTEVAR术治疗术治疗胸主动脉病时应用胸主动脉病时应用ChimneyChimney技术的患者，其中技术的患者，其中3 3例通过例通过chimneychimney保留保留INA,7INA,7例保留例保留LCCALCCA，1 1例例保留保留LSALSA。技术成功率。技术成功率100%100%，平均随访，平均随访2020月时月时chimneychimney支架的通畅率支架的通畅率100%100%，有，有2 2例近端内漏例近端内漏发生，一例术后通过传统手术方法处理，发生，一例术后通过传统手术方法处理，1 1例例随访。随访。Sugiura K The applicability of chimney grafts in the aortic Sugiura K The applicability of chimney grafts in the aortic arch J.J Cardiovasc Surg,2009,50(4):475-481.arch J.J Cardiovasc Surg,2009,50(4):475-481.12大动脉所有重要分支血管均可放置大动脉所有重要分支血管均可放置“烟囱烟囱”支架，包括无名动脉、左颈总动脉、左支架，包括无名动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉及腹腔动脉中的肠系膜上动侧锁骨下动脉及腹腔动脉中的肠系膜上动脉和肾动脉等。脉和肾动脉等。“烟囱烟囱”支架的优点在于可直接使用现有支架的优点在于可直接使用现有的支架型号，而不需要特别订制。的支架型号，而不需要特别订制。13病病 例（一）例（一）14治疗方案治疗方案胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤TEVARthoracic endovascular repair美敦力美敦力Valiant 胸主动脉覆膜支架胸主动脉覆膜支架胸主动脉远端先置入限制支架胸主动脉远端先置入限制支架左颈总动脉烟囱支架左颈总动脉烟囱支架 巴德公司巴德公司 （覆膜支架）（覆膜支架）Fluency Plus15右肱动脉穿刺右肱动脉穿刺右肱动脉穿刺右肱动脉穿刺左颈总动脉（切开）穿刺16171836.31mm26.00mm19胸主动脉远端先置入限制支架直径28mm20胸主动脉主体Valiant支架直径40mm21222324左侧颈总动脉内烟囱支架左侧颈总动脉内烟囱支架 （BardBardBardBard公司覆膜支架）公司覆膜支架）公司覆膜支架）公司覆膜支架）Fluency Plus 6X60mmFluency Plus 6X60mm2526病病 例（二）例（二）u患者男，患者男，5959岁，以双侧大隐静脉曲张收入岁，以双侧大隐静脉曲张收入院院uCTCT检查发现：检查发现：胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤双髂动脉瘤双髂动脉瘤肺动脉栓塞肺动脉栓塞27胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤28肺动脉栓塞肺动脉栓塞29肺动脉栓塞肺动脉栓塞30双髂动脉瘤双髂动脉瘤31治疗方案治疗方案胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤TEVAR美敦力美敦力 Valiant 胸主动脉覆膜支架胸主动脉覆膜支架左锁骨下动脉烟囱支架左锁骨下动脉烟囱支架巴德公司巴德公司 （覆膜支架）（覆膜支架）Fluency Plus双髂动脉瘤双髂动脉瘤EVAR美敦力美敦力 Talent 腹主动脉覆膜支架腹主动脉覆膜支架肺动脉栓塞肺动脉栓塞下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入 Cordias Trap Ease腔静脉滤器腔静脉滤器32左锁骨下动脉插管造影左锁骨下动脉插管造影左椎动脉优势左椎动脉优势33主体支架置入主体支架置入封堵封堵LSA34左侧锁骨下动脉内烟囱支架左侧锁骨下动脉内烟囱支架35DSA双髂动脉瘤双髂动脉瘤363738双髂动脉瘤双髂动脉瘤 EVAR39肺动脉栓塞肺动脉栓塞下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入40病病 例（三）例（三）u患者男性，患者男性，4646岁，突发胸痛岁，突发胸痛2 2天转入本院天转入本院u既往有高血压病史，未正规服药既往有高血压病史，未正规服药uCTCT检查发现：检查发现：胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤41左锁骨下动脉烟囱支架左锁骨下动脉烟囱支架42几点体会几点体会u选择合适的主体支架选择合适的主体支架直径放大直径放大10%u置入烟囱支架的分支动脉一定置入烟囱支架的分支动脉一定预留导预留导丝或导管丝或导管u覆膜支架导入鞘覆膜支架导入鞘8-10F，对肱动脉可，对肱动脉可能损伤，建议导丝引导直接导入支架能损伤，建议导丝引导直接导入支架输送系统输送系统u颈动脉需要切开穿刺导入动脉鞘并注颈动脉需要切开穿刺导入动脉鞘并注意空气栓塞，拔鞘后缝合穿刺点意空气栓塞，拔鞘后缝合穿刺点43几点体会几点体会u选择合适的烟囱支架选择合适的烟囱支架直直径放大径放大10%u置入烟囱支架的头端超置入烟囱支架的头端超过主体支架覆膜端约过主体支架覆膜端约5-10mm44较大直径的较大直径的“烟囱烟囱”支架有导致支架有导致I I型型内漏的风险，因此内漏的风险，因此“烟囱烟囱”技术能否技术能否成功，关键取决于成功，关键取决于“I I型内漏型内漏”和和“争争夺锚定距离夺锚定距离”之间的平衡。之间的平衡。45 烟囱技术通过完全腔内方法治疗复杂大动烟囱技术通过完全腔内方法治疗复杂大动脉病变，重修分支血管，较杂交手术创伤脉病变，重修分支血管，较杂交手术创伤更小，从真正意义上实现了微创腔内疗治更小，从真正意义上实现了微创腔内疗治过程。过程。46重庆医科大学附一院血管外科46谢谢 谢谢