痛风诊断及治疗.ppt
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1、痛风及高尿酸血症痛风及高尿酸血症痛风和高尿酸血症是嘌呤代谢障碍性疾病痛风和高尿酸血症是嘌呤代谢障碍性疾病 高尿酸血症:是指血尿酸浓度超过正常范围的上限高尿酸血症:是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 痛风:尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变,其主要痛风:尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变,其主要临床表现是反复发作的关节炎和(或)肾病变临床表现是反复发作的关节炎和(或)肾病变流行病学流行病学 高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风西方国家西方国家 5%5%20%0.5-1%20%0.5-1%中国中国 10.1%0.34%10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势,且发病年龄日趋年轻。近年来患病率呈上
2、升趋势,且发病年龄日趋年轻。病因和发病机制病因和发病机制1 1、原发性、原发性 多数原因不明,常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、多数原因不明,常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。高血压、动脉硬化等。可能是多基因遗传病。约可能是多基因遗传病。约20%20%的患者有阳性家族的患者有阳性家族史。约史。约1%1%是酶缺陷。最新研究,痛风易感基因染色体定是酶缺陷。最新研究,痛风易感基因染色体定位在染色体位在染色体4q25 4q25 区区 2 2、继发性、继发性 可由肾脏病、血液病及药物等多种因素引起。可由肾脏病、血液病及药物等多种因素引起。银屑病需引起重视。结节病、甲旁亢或甲旁减。银屑病需引起
3、重视。结节病、甲旁亢或甲旁减。1 1、尿酸的来源:、尿酸的来源:外源性:富含核蛋白食物的核苷酸分解。外源性:富含核蛋白食物的核苷酸分解。内源性:体内氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而来。内源性:体内氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而来。占总量的占总量的80%80%。内源性较外源性重要。内源性较外源性重要。2 2、排泄:、排泄:1/31/3的尿酸通过肠道降解,的尿酸通过肠道降解,2/32/3经肾脏原型排出。经肾脏原型排出。原发痛风中原发痛风中80%-90%80%-90%为排泄下降。为排泄下降。尿酸的来源尿酸的来源外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%80%
4、20%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢(每天排泄约(每天排泄约5001000mg)5001000mg)2/32/31/31/3原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症尿酸清除过少(尿酸清除过少(90%90%)尿酸产生过多(尿酸产生过多(10%10%)尿酸清除过少尿酸清除过少约占痛风病人的约占痛风病人的90%90%尿尿酸尿尿酸600mg/d600mg/d600mg/d,(普食时尿尿酸,(普食时尿尿酸1000mg/d1000mg/d)病因:主要是嘌呤代谢酶的缺陷
5、,多数为多基因缺陷病因:主要是嘌呤代谢酶的缺陷,多数为多基因缺陷有研究发现:有研究发现:年轻时期高尿酸血症的危险因子主要是高血脂。年轻时期高尿酸血症的危险因子主要是高血脂。中年时期,多与饮酒、肥胖等生活习惯有关。中年时期,多与饮酒、肥胖等生活习惯有关。老年时期,最重要的危险因子为利尿剂的使用与肾脏合老年时期,最重要的危险因子为利尿剂的使用与肾脏合并症的产生。并症的产生。男性痛风集中在男性痛风集中在4040 70 70 岁岁,女性集中在女性集中在6060 70 70 岁岁,男性痛风多见于中年、肥胖体形、喜食高嘌呤类内脏、男性痛风多见于中年、肥胖体形、喜食高嘌呤类内脏、嗜酒者嗜酒者,而女性多为绝经
6、后或而女性多为绝经后或70 70 岁以上岁以上,瘦弱体型、喜瘦弱体型、喜素食不饮酒但有多年服用利尿剂病史。素食不饮酒但有多年服用利尿剂病史。国外多个队列研究和病例对照研究显示高血压、慢性肾国外多个队列研究和病例对照研究显示高血压、慢性肾功能不全、肥胖、冠状动脉粥样硬化、甘油三酯和载脂功能不全、肥胖、冠状动脉粥样硬化、甘油三酯和载脂蛋白蛋白B B是痛风发病的危险因素。是痛风发病的危险因素。病理和病理生理病理和病理生理痛风性关节炎痛风性关节炎 由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少,温度较低,关节周围的基质有较多的粘多糖,对较少,温度较低
7、,关节周围的基质有较多的粘多糖,pHpH低,低,较其他组织更易使尿酸盐沉积,故痛风性关节炎多见较其他组织更易使尿酸盐沉积,故痛风性关节炎多见临床表现临床表现临床表现临床表现本病可发生于任何年龄,高峰年龄为本病可发生于任何年龄,高峰年龄为4040岁左右岁左右,近年来有年近年来有年轻化趋势轻化趋势男性多见,女性只占男性多见,女性只占5%5%,且多为绝经后妇女,且多为绝经后妇女多见于肥胖和脑力劳动者多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中,痛风性关节炎占在关节炎中,痛风性关节炎占5%5%痛风可分为四个阶段痛风可分为四个阶段无症状期无症状期急性期急性期间歇期间歇期慢性期慢性期 无症状期无症状期 只表现为高尿酸
8、血症而无任何症状只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年,由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年,也可终生不发生痛风也可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确,但通常与血尿酸水平高尿酸血症进展为痛风的机制不明确,但通常与血尿酸水平和持续时间相关和持续时间相关一旦出现关节炎、痛风石或尿酸盐结石中任一表现者,即标一旦出现关节炎、痛风石或尿酸盐结石中任一表现者,即标志无症状高尿酸血症的终止和痛风病的开始。故该期被视为志无症状高尿酸血症的终止和痛风病的开始。故该期被视为痛风的前期状态。痛风的前期状态。急性关节炎期急性关节炎期以春季较为常见,秋
9、季较少以春季较为常见,秋季较少促发因素:促发因素:85%85%的病人能有促发因素,如饮食过度,局部外的病人能有促发因素,如饮食过度,局部外伤,体力或脑力劳动过度,过度激动,感染,手术或药物、伤,体力或脑力劳动过度,过度激动,感染,手术或药物、紧张、受冷受潮紧张、受冷受潮 前驱症状:前驱症状:70%70%的病人有前驱症状,如局部不适感,头痛,的病人有前驱症状,如局部不适感,头痛,失眠,易怒,疲劳,消化道症状,下肢静脉曲张,肾绞痛失眠,易怒,疲劳,消化道症状,下肢静脉曲张,肾绞痛关节炎的特点:关节炎的特点:第一次发作多发生于凌晨突然发生,进行性加重、剧痛如刀第一次发作多发生于凌晨突然发生,进行性加
10、重、剧痛如刀割样或咬噬样,疼痛于割样或咬噬样,疼痛于24244848小时达到高峰。小时达到高峰。多在大足趾的蹠关节,也可发生于足弓,踝,跟,膝,腕,多在大足趾的蹠关节,也可发生于足弓,踝,跟,膝,腕,指和肘关节指和肘关节多侵犯单个关节,偶可多个关节同时受累,大关节可伴有关多侵犯单个关节,偶可多个关节同时受累,大关节可伴有关节腔积液节腔积液主要表现为关节的红,肿,痛,热主要表现为关节的红,肿,痛,热可有全身症状可有全身症状持续持续1-201-20天,经治疗缓解或自我缓解天,经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着,瘙痒和脱屑少数患者可遗留皮肤色素沉着,瘙痒和脱屑 间歇期间歇期两次发作之间的
11、静止期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作,但间歇期长短差异很大大多数患者反复发作,但间歇期长短差异很大,少数只发作少数只发作一次一次间隔时间为间隔时间为0.5-10.5-1年,少数长达年,少数长达5-105-10年年未用抗尿酸药物者,发作次数渐趋频繁未用抗尿酸药物者,发作次数渐趋频繁 慢性期慢性期慢性关节炎慢性关节炎痛风石痛风石肾脏病变肾脏病变 慢性关节炎慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁,持续时间长,疼痛逐渐加剧,间歇缩短发作次数渐趋频繁,持续时间长,疼痛逐渐加剧,间歇缩短受累关节逐渐增多受累关节逐渐增多晚期关节僵硬,畸形,活动功能
12、障碍或丧失晚期关节僵硬,畸形,活动功能障碍或丧失痛痛痛痛 风风风风 痛风石痛风石大小不一大小不一出现于发病后出现于发病后3-423-42年,平均年,平均1111年,小于年,小于5 5年少见年少见发生率与血尿酸水平和持续时间密切相关发生率与血尿酸水平和持续时间密切相关见于耳廓,手,足,肘,膝,眼睑,鼻唇沟等见于耳廓,手,足,肘,膝,眼睑,鼻唇沟等发生时间短的,经治疗后可变小或消失,但时间长,质地硬发生时间短的,经治疗后可变小或消失,但时间长,质地硬者难消失者难消失痛风石可溃烂,形成瘘管痛风石可溃烂,形成瘘管 肾肾 脏脏 病病 变变 痛风性肾病痛风性肾病肾脏病理检查肾脏病理检查90-100%90-
13、100%有损害,大约有损害,大约1/31/3患者在痛风病程中出患者在痛风病程中出现肾脏症状。现肾脏症状。特征:肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,周围有圆形细胞和巨特征:肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,周围有圆形细胞和巨大细胞反应,呈慢性间质性炎症。大细胞反应,呈慢性间质性炎症。早期表现为间歇性蛋白尿,以后渐渐进展为持续性蛋白尿,早期表现为间歇性蛋白尿,以后渐渐进展为持续性蛋白尿,肾脏浓缩功能受损,晚期出现慢性肾功能不全肾脏浓缩功能受损,晚期出现慢性肾功能不全少数病人关节炎症状不明显,而以痛风性肾病为主要表现少数病人关节炎症状不明显,而以痛风性肾病为主要表现 尿酸性肾石病尿酸性肾石病肾结石的发生率为肾结石
14、的发生率为6%-30%6%-30%,其中,其中70%70%为尿酸盐结石。较小者为尿酸盐结石。较小者呈沙砾状随尿排出,可无感觉。较大者梗阻尿路,引起肾绞呈沙砾状随尿排出,可无感觉。较大者梗阻尿路,引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pHpH值值较低,尿酸盐大多转化为尿酸,而尿酸比尿酸盐溶解度更低,较低,尿酸盐大多转化为尿酸,而尿酸比尿酸盐溶解度更低,易形成纯尿酸结石,易形成纯尿酸结石,X X线常不显影,少部分与草酸钙、磷酸线常不显影,少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。钙等混合可显示结石阴影。发生率与血尿酸水平和尿尿酸排
15、泄有关发生率与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关40%40%病人尿路结石出现先于痛风发作病人尿路结石出现先于痛风发作16%16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生,结石的发生在的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生,结石的发生在用药早期用药早期急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病也称高尿酸血症肾病。也称高尿酸血症肾病。主要见于放疗、化疗等急剧血尿酸升高。主要见于放疗、化疗等急剧血尿酸升高。导致肾小管急性、大量、广泛尿酸结晶阻塞导致肾小管急性、大量、广泛尿酸结晶阻塞-急性肾衰竭。急性肾衰竭。原发性痛风急性梗阻性肾病较少见。原发性痛风急性梗阻性肾病较少见。痛风与代谢综合症痛风与代谢综合症 以肥胖、原发性高血压、以肥胖
16、、原发性高血压、2 2型糖尿病、高血凝状态、型糖尿病、高血凝状态、高胰岛素血症为特征的胰岛素抵抗综合症,常与痛风伴发,高胰岛素血症为特征的胰岛素抵抗综合症,常与痛风伴发,已列为其中之一。痛风作为独立危险因素引发心血管疾病和已列为其中之一。痛风作为独立危险因素引发心血管疾病和死亡已得到证实。死亡已得到证实。实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查 尿常规尿常规 尿尿酸排泄量尿尿酸排泄量 血常规血常规 血尿酸血尿酸 血沉血沉 肾功能肾功能 酶活性检查酶活性检查 滑囊液检查滑囊液检查 痛风石活检痛风石活检尿酸的测定以尿酸酶法应用最广。男性为尿酸的测定以尿酸酶法应用最广。男性为21021041641
17、6 mol/l mol/l(3.53.57.0mg/dl7.0mg/dl);女性为女性为150150357357 mol/lmol/l(2.52.56.0mg/dl6.0mg/dl),绝经期后接近男性。血),绝经期后接近男性。血尿酸尿酸416416 mol/lmol/l(7.0mg/dl)7.0mg/dl)为高尿酸血症。由于血尿为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响,存在波动性,应反复测定。酸受多种因素影响,存在波动性,应反复测定。高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础,当血尿当血尿酸持续高浓度或急剧波动时酸持续高浓度或急剧波动时,呈过饱和状态的血尿酸就会
18、呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于组织中结晶沉积于组织中,引起痛风的症状和体征。引起痛风的症状和体征。然而在血尿酸水平持续增高者中,仅有然而在血尿酸水平持续增高者中,仅有10%10%左右罹患左右罹患痛风,大多为无症状性高尿酸血症;而少部分痛风患者痛风,大多为无症状性高尿酸血症;而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围,这些既说明痛在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围,这些既说明痛风发病原因较为复杂,也说明高尿酸血症和痛风是应该风发病原因较为复杂,也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。加以区别的两个概念。尿尿酸的测定:低嘌呤饮食尿尿酸的测定:低嘌呤饮食5 5天后,留取天后,留取
19、2424小时尿,采用小时尿,采用尿酸酶法检测。正常水平为尿酸酶法检测。正常水平为1.21.22.4mmol 2.4mmol(200200400mg400mg),大于),大于3.6mmol 3.6mmol(600mg600mg)为尿酸生成过多型,)为尿酸生成过多型,仅占少数;多数小于仅占少数;多数小于3.6mmol3.6mmol(600mg600mg)为尿酸排泄减少)为尿酸排泄减少型。实际上不少患者同时存在两种缺陷,而以其中一种型。实际上不少患者同时存在两种缺陷,而以其中一种为主。通过尿尿酸测定,可初步判定高尿酸血症的分型,为主。通过尿尿酸测定,可初步判定高尿酸血症的分型,有助于降尿酸药物的选择
20、及鉴别尿路结石的性质。有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。滑液及痛风石检查:急性关节炎期,行关节穿刺抽取滑滑液及痛风石检查:急性关节炎期,行关节穿刺抽取滑液,在偏振光显微镜下,滑液中或白细胞内有负性双折液,在偏振光显微镜下,滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶,阳性率约为光针状尿酸盐结晶,阳性率约为90%90%。穿刺或活检痛风石。穿刺或活检痛风石内容物,亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具内容物,亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义,应视为痛风诊断的有确诊意义,应视为痛风诊断的“金标准金标准”。影象学检查影象学检查 X X线检查线检查 早期为软组织肿胀表现,以后
21、骨质不规则缺损,软骨破坏,早期为软组织肿胀表现,以后骨质不规则缺损,软骨破坏,关节面不规则,慢性期关节腔变窄,穿凿样骨质缺损关节面不规则,慢性期关节腔变窄,穿凿样骨质缺损 痛痛痛痛 风风风风超声检查:由于大多尿酸性尿路结石超声检查:由于大多尿酸性尿路结石X X线检查不显影,可行线检查不显影,可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。诊断诊断诊断要点诊断要点中年以上男性中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史,痛风石泌尿系统结石史,痛风石血尿酸升高血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损关节软骨下骨质穿凿样缺损
22、滑囊液检查有尿酸盐结晶滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效秋水仙碱的诊断性治疗有效鉴别诊断鉴别诊断1.1.化脓性关节炎及蜂窝织炎化脓性关节炎及蜂窝织炎:关节液的检查、血尿酸的测定关节液的检查、血尿酸的测定及病史对鉴别至关重要。及病史对鉴别至关重要。2.2.假性痛风:关节液为棒状结晶,血尿酸不高,假性痛风:关节液为棒状结晶,血尿酸不高,X X线可见软线可见软骨钙化。骨钙化。治疗治疗 防治目的:防治目的:迅速控制痛风性关节炎的急性发作;迅速控制痛风性关节炎的急性发作;预防急性关节炎预防急性关节炎复发;复发;纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的
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