复杂性腹腔感染诊治ppt课件.pptx

腹腔感染腹腔感染1.肠瘘并腹腔感染的细菌学调查1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例（40.5%）外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）肝胆手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)2.肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因早期:首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株后期:ICU获得性感染肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔3.细菌耐菌耐药-全球性全球性难题19201960年年G+菌葡萄球菌链球菌19601970年年G-菌铜绿假单胞等70年代末年代末今今G+，G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP 耐青霉素肺炎链球菌ESBLs 超广谱B-内酰胺酶（G-）IB 诱导性B-内酰胺酶（G-）4.国内外文献:重要的耐药致病菌革革革革兰兰阴性杆菌：阴性杆菌：阴性杆菌：阴性杆菌：超广超广谱-内内酰胺胺酶(ESBLs)产 I 型型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌革革兰兰阳性菌：阳性菌：l肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)l耐甲氧西林金葡菌(MRSA)l艰难梭菌l耐青霉素链球菌耐耐喹诺酮喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌ESBLsESBLs的的数量种数量种类类在上升在上升VREVRE日益增多日益增多艰难艰难梭菌相关性腹泻梭菌相关性腹泻(CDAD)(CDAD)发发生率和死亡率日益增加生率和死亡率日益增加5.腹腔脓液细菌培养结果（157株）大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。6.细菌菌对抗菌抗菌药物的耐物的耐药机制机制7.细菌耐药的主要机制阻止抗生素通阻止抗生素通过细菌外膜菌外膜进入入细胞内胞内占占12%改改变抗生素的作用靶位抗生素的作用靶位(青霉素青霉素结合蛋白合蛋白PBPs)，阻止抗，阻止抗生素与之生素与之结合合发挥作用作用占占8%产生生-内内酰胺胺酶，水解，水解-内内酰胺胺类抗生素抗生素占占80%Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37;1998,9产产生生-内内酰酰胺胺酶酶是目前是目前细细菌广泛耐菌广泛耐药药的最重要机制的最重要机制8.细菌耐菌耐药的主要机制的主要机制灭活活酶产生生抗生素靶位点改抗生素靶位点改变 孔蛋白改孔蛋白改变，细胞壁胞壁/膜膜 通透性改通透性改变9.-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响-内内酰酰胺胺酶酶水解的部位水解的部位COOHCOOHRRS SOOOHOHH HH HCOOHCOOHRRCOOHCOOHS SS SS SCOOHCOOHH HH HOHOHOOCHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3OOOON NN NPenicillinPenicillinCephalosporinCephalosporinR ROONHNHc cR ROONHNHc cR ROONHNHc cR ROONHNHc c进进攻部位攻部位AdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:151:23610.-内酰胺酶的分子结构分类类别例子ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌B金属-内酰胺酶CAmpCDOXA-1,OXA-4Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.(1980)289:32111.12.结结构分构分构分构分类类功能分功能分功能分功能分类类名称名称名称名称来源来源来源来源代表代表代表代表酶酶 (Ambler)(Ambler)(Bush)(Bush)丝丝氨酸氨酸氨酸氨酸-Lam-Lam C C 1 1头孢头孢菌素菌素菌素菌素酶酶染色体染色体染色体染色体AmpCAmpC A A2a2a青霉素青霉素青霉素青霉素酶酶质质粒粒粒粒PC1PC12b2b广广广广谱酶谱酶质质粒粒粒粒TEM-1TEM-1，2 2、SHV-1SHV-12be2be超广超广超广超广谱酶谱酶质质粒粒粒粒TEM-3TEM-329,SHV-229,SHV-26 62br2br耐耐耐耐酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂广广广广谱酶谱酶(IRTs)(IRTs)质质粒粒粒粒TEM30-61,TRC-1TEM30-61,TRC-12c2c羧苄羧苄青霉素青霉素青霉素青霉素酶酶质质粒粒粒粒PSE-1PSE-1、CARB-3CARB-32e2e头孢头孢菌素菌素菌素菌素酶酶染色体染色体染色体染色体CxaseCxase2f2f非金属碳青霉非金属碳青霉非金属碳青霉非金属碳青霉烯酶烯酶染色体染色体染色体染色体IMI-1,NMC-AIMI-1,NMC-A、Sme-1Sme-1 D D 2d2d氯唑氯唑西林西林西林西林酶酶质质粒粒粒粒OXA-1,PSE-2OXA-1,PSE-24 4青霉素青霉素青霉素青霉素酶酶染色体染色体染色体染色体Zinc-LamZinc-Lam B B3 3金属金属金属金属酶酶染色体染色体染色体染色体L1L1内酰胺酶分类及其特性认识认识AmpCAmpC酶酶13.-内酰胺酶和耐药性最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌肺炎克雷伯菌(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26氨苄西林810242561024头孢他啶880.525614.超广谱-内酰胺酶的分子结构情况氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM-148小小时）的的为重度腹腔感染重度腹腔感染定量定量诊断：断：感染感染评分（分（SS）和感染）和感染严重度重度评分（分（SSS）急性生理学和既往健康急性生理学和既往健康评分分II（APACHEII）71.腹腔感染腹腔感染时抗生素的抗生素的选用原用原则首先首先经验性使用抗生素性使用抗生素根据原发疾病、诊治经过和目前感染特点用药策略性换药根据社区或医院细菌流行与耐药的特点用药同时行相应的体液细菌培养继之决定是否之决定是否调整用整用药据治疗反应调整抗生素据细菌培养结果调整抗生素72.据治据治疗反反应调整的依据与方法整的依据与方法治疗效果不佳时，不再选择同一代抗生素。如三代头孢之间，喹诺酮类。治疗效果尚可，细菌培养结果提示还有更便宜的抗生素，亦不反复更换73.外科医生使用抗生素的不足之外科医生使用抗生素的不足之处经验性使用抗生素缺乏依据性使用抗生素缺乏依据多年一貫制多年一貫制治治疗失失败时，在三代，在三代头孢之之间反复更反复更换目目标性使用抗生素性使用抗生素过少少预防性抗生素使用防性抗生素使用过长针对细菌耐菌耐药无有效措施无有效措施74.临床床经验用用药推荐推荐 噻肟噻肟噻肟、曲松：、曲松：、曲松：、曲松：、曲松：、曲松：社区感染和社区感染和社区感染和社区感染和社区感染和社区感染和轻轻轻、中度感染用、中度感染用、中度感染用、中度感染用、中度感染用、中度感染用药药药 酶酶酶抑制抑制抑制抑制抑制抑制剂剂剂复合复合复合复合复合复合药药药(特治星特治星特治星特治星特治星特治星)、吡、吡、吡、吡、吡、吡肟肟肟、他、他、他、他、他、他啶啶啶：中中中中中中-重度感染用重度感染用重度感染用重度感染用重度感染用重度感染用药药药 卡巴培能：卡巴培能：卡巴培能：卡巴培能：卡巴培能：卡巴培能：危重病人危重病人危重病人危重病人危重病人危重病人75.肠球菌血症的危险因素回顾性对照研究危险因素机会比率导尿管3.6以前头孢菌素的使用4.8Pallares,etalArch.Intern.Med.1993;153:1581-676.引流引流引流引流手手手手术术抗生素抗生素抗生素抗生素微生微生微生微生态态免疫免疫免疫免疫营营养养养养总结：中重度腹腔感染的治：中重度腹腔感染的治疗进展展77.