中医内科学肺系病症---肺痨.ppt
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1、肺系病肺系病证证第六第六节节 肺肺痨痨1.【概【概说说】一、概念一、概念肺肺痨痨是指肺是指肺脏脏具有具有传传染性的慢性虚弱性疾患。染性的慢性虚弱性疾患。临临床特征床特征为为咳嗽、咳血、潮咳嗽、咳血、潮热热、盗汗、身体、盗汗、身体逐逐渐渐消瘦消瘦为为主要主要临临床特征。床特征。2.二、沿革二、沿革1 1春秋春秋战战国至国至东汉东汉末期,末期,认为认为本病属慢性本病属慢性劳损劳损性疾性疾病。病。如素如素问问玉机真玉机真脏论脏论对对本病的本病的临临床特点即有床特点即有较较具具体的叙述:体的叙述:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满满,喘息,喘息不便,内痛引肩不便,内痛引肩项项,身
2、,身热热,脱肉破,脱肉破肩髓内消。肩髓内消。”汉汉华华佗已佗已认识认识到本病具有到本病具有传传染的特点。染的特点。如如汉汉华华佗中藏佗中藏经经传传尸云:尸云:“人之气血衰弱,人之气血衰弱,脏脏腑虚羸,腑虚羸,或因酒食而遇,或或因酒食而遇,或问问病吊病吊丧丧而得而得中此病死之气,染而中此病死之气,染而为为疾。疾。”2.2.唐宋晚清唐宋晚清时时期,明确了本病的病位、病机和治期,明确了本病的病位、病机和治则则。唐唐孙孙思邈千金要方把思邈千金要方把“尸注尸注”列入肺列入肺脏脏病篇,病篇,明确病位主要在肺。元明确病位主要在肺。元朱丹溪倡朱丹溪倡“痨痨瘵主乎阴虚瘵主乎阴虚”之之说说,确立了滋阴降火的治,确
3、立了滋阴降火的治疗疗大法。大法。3.三、三、讨论讨论范范围围。根据本病根据本病临临床表床表现现及其及其传传染特点,与西医染特点,与西医学的肺学的肺结结核基本相同。核基本相同。若因肺系其它疾病若因肺系其它疾病引起的肺引起的肺脏劳损脏劳损,也可参照本,也可参照本节节辨辨证论证论治。治。4.【病因病机】【病因病机】肺肺痨痨的致病因素,不外内外两端。的致病因素,不外内外两端。外因系指外因系指痨痨虫虫传传染,内因系指正气虚弱染,内因系指正气虚弱,两者往往互两者往往互为为因果。因果。痨痨虫虫蚀蚀肺,耗肺,耗损损肺阴,肺阴,进进而演而演变发变发展,可至阴虚火旺,或展,可至阴虚火旺,或导导致气致气阴两虚,甚阴
4、两虚,甚则则阴阴损损及阳。及阳。5.一、病因:一、病因:(一)感染(一)感染“痨痨虫虫”:与病人直接接触,致与病人直接接触,致痨痨虫侵入人体虫侵入人体为为害。本病有致病害。本病有致病的特殊因子,在病原学的特殊因子,在病原学说说上,明确了上,明确了痨痨虫感染是形成虫感染是形成本病的致病因子。本病的致病因子。(二)正气虚弱(二)正气虚弱 1 1禀禀赋赋不足:不足:由于先天素由于先天素质质不不强强,小儿,小儿发发育未充,育未充,“痨痨虫虫”入侵致病。入侵致病。2 2酒色酒色过过度:度:嗜酒房嗜酒房劳劳,重,重伤伤脾脾肾肾,耗,耗损损精血,正精血,正虚受感。虚受感。3 3忧忧思思劳劳倦:倦:忧忧思思伤
5、伤脾,脾虚肺弱,脾,脾虚肺弱,痨痨虫入侵。虫入侵。4 4病后失病后失调调:如大病或久病后失于如大病或久病后失于调调治(如麻疹、治(如麻疹、哮喘等病),外感咳嗽,哮喘等病),外感咳嗽,经经久不愈,胎久不愈,胎产产之后失于之后失于调调养(如养(如产产后)等,正虚受病。后)等,正虚受病。5 5营营养不良:养不良:生活生活贫贫困,困,营营养不充,体虚不能抗邪。养不充,体虚不能抗邪。6.二、病机二、病机(一)病位主要在肺。(一)病位主要在肺。从从“瘵虫瘵虫”侵犯的病侵犯的病变变部位而言,部位而言,则则主要在肺,主要在肺,由于肺主呼吸,受气于天,吸清呼由于肺主呼吸,受气于天,吸清呼浊浊,若肺,若肺脏脏本体
6、虚弱,本体虚弱,卫卫外功能不外功能不强强,或因其它,或因其它脏脏器病器病变变耗耗伤伤肺气,肺气,导导致肺虚,致肺虚,则则“瘵虫瘵虫”极易犯肺,极易犯肺,侵侵蚀蚀肺体,而致肺体,而致发发病,。在病,。在临临床表床表现现上,多上,多见见干咳、咽燥、痰中干咳、咽燥、痰中带带血,以及喉血,以及喉疮疮声嘶等肺系声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺症状。故瘵疾中以肺痨为痨为最常最常见见。7.(二)病(二)病变变可以影响整体,可以影响整体,传传及脾、及脾、肾肾,甚,甚则则影响及心。影响及心。肺肺肾肾相生,相生,肾为肾为肺之子,肺虚肺之子,肺虚肾肾失滋生之源,或失滋生之源,或肾肾虚相火灼虚相火灼金,上耗母气,可致金,
7、上耗母气,可致“肺肺肾肾两虚两虚”。在肺阴。在肺阴亏亏损损的基的基础础上,上,伴伴见见骨蒸、潮骨蒸、潮热热、男子、男子遗遗精、女子月精、女子月经经不不调调等等肾肾虚症状。虚症状。若肺虚不能制肝,若肺虚不能制肝,肾肾虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可见见性急善怒,胸性急善怒,胸胁胁掣痛等症,如肺虚心火乘客,掣痛等症,如肺虚心火乘客,肾肾虚水不虚水不济济火,火,还还可伴可伴见见虚虚烦烦不寐、盗汗等症。不寐、盗汗等症。脾脾为为肺之母。素肺之母。素问问经经脉脉别论别论云:云:“脾气散精,上脾气散精,上归归于于肺。肺。”肺虚子盗母气肺虚子盗母气则则脾亦虚,脾虚不能化水谷
8、精微,上脾亦虚,脾虚不能化水谷精微,上输输以养肺,以养肺,则则肺亦虚,肺亦虚,终终致肺脾同病,土不生金,肺阴虚与脾致肺脾同病,土不生金,肺阴虚与脾气虚两候同气虚两候同时时出出现现,伴,伴见见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺肺痨痨久延而病重者,因精血久延而病重者,因精血亏亏损损可以可以发发展到肺脾展到肺脾肾肾三三脏脏俱俱亏亏,或因肺病及或因肺病及肾肾,肾肾不能助肺不能助肺纳纳气,或因脾病及气,或因脾病及肾肾,脾不能化,脾不能化精以精以资肾资肾,由后天而,由后天而损损及先天。甚及先天。甚则则肺虚不能佐心治肺虚不能佐心治节节血脉血脉之运行,而致气虚血瘀,出之运行,而致气虚血
9、瘀,出现现气短、喘息、心慌、唇紫、浮气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿肿、肢冷等重症。、肢冷等重症。8.(三三)病理性病理性质质主要主要为为阴虚火旺,并可阴虚火旺,并可导导致致气阴两虚,甚气阴两虚,甚则则阴阴损损及阳。及阳。肺喜肺喜润润而而恶恶燥,燥,痨痨虫犯肺,侵虫犯肺,侵蚀蚀肺叶,肺体受肺叶,肺体受病,阴分先病,阴分先伤伤,故,故见见阴虚肺燥之候。故丹溪阴虚肺燥之候。故丹溪心法心法痨痨瘵云:瘵云:“痨痨瘵主乎阴虚瘵主乎阴虚”。由于病。由于病情有情有轻轻重之分,病重之分,病变发变发展展阶阶段不同,病理也随段不同,病理也随之演之演变转变转化。一般而言,初起肺体受化。一般而言,初起肺体受损损,肺阴,肺
10、阴耗耗伤伤,肺失滋,肺失滋润润,故,故见见肺阴肺阴亏亏损损之候;之候;继则继则阴阴虚生内虚生内热热,而致阴虚火旺;或因阴,而致阴虚火旺;或因阴伤伤气耗,阴气耗,阴虚不能化气,虚不能化气,导导致气阴两虚,甚致气阴两虚,甚则则阴阴损损及阳,及阳,而而见见阴阳两虚之候。阴阳两虚之候。9.(四)(四)预预后特征:后特征:正气正气较较强强,病情,病情轻轻浅,浅,为时为时短短暂暂,早期治,早期治疗疗者,者,均可均可获获康复康复;若正气虚弱,治若正气虚弱,治疗疗不及不及时时,迁延,迁延日久,每多演日久,每多演变恶变恶化,全身虚弱症状明化,全身虚弱症状明显显,出,出现现大骨枯槁,大肉尽脱,肌肤甲大骨枯槁,大肉
11、尽脱,肌肤甲错错,兼有合并,兼有合并症;喉症;喉疮疮声声哑哑,咯血浅,咯血浅红红色,似肉似肺;久泻色,似肉似肺;久泻不能自制,腹部冷痛,或有不能自制,腹部冷痛,或有结块结块;猝然胸痛,;猝然胸痛,喘息胸高,不能平卧;喘息短气,口如喘息胸高,不能平卧;喘息短气,口如鱼鱼口,口,面浮足面浮足肿肿,面色青晦;内,面色青晦;内热热不退,或不退,或时时寒寒时热时热,汗出如水;脉小数疾者,俱属汗出如水;脉小数疾者,俱属难难治的治的恶恶候。候。10.肺肺痨痨病因病机示意病因病机示意图图 痨痨虫感染虫感染 肾肾阴虚火旺阴虚火旺 肺(阴虚)肺(阴虚)阴阳两虚阴阳两虚 正气虚弱正气虚弱 脾脾气阴两虚气阴两虚11.
12、12.【诊查诊查要点】要点】一、一、诊诊断依据断依据(一)有与肺(一)有与肺痨痨病人的病人的长长期密切接触史。期密切接触史。(二)(二)以咳嗽、咯血、潮以咳嗽、咯血、潮热热、盗汗及形体、盗汗及形体明明显显消瘦消瘦为为主要主要临临床表床表现现。(三)初期病人(三)初期病人仅仅感疲感疲劳劳,乏力、干咳、,乏力、干咳、食欲不振,形体逐食欲不振,形体逐渐渐消瘦。消瘦。13.二、病二、病证鉴别证鉴别(一)肺(一)肺痨痨与虚与虚劳劳的的鉴别鉴别早在内早在内经经、金、金匮匮要略均将肺要略均将肺痨痨(痨痨瘵瘵)归归属于属于“虚虚劳劳”、“虚虚损损”的范的范围围,提示本病的,提示本病的发发展每可展每可导导致患者
13、身体日益消瘦,体虚不复,形成致患者身体日益消瘦,体虚不复,形成劳损劳损。及至唐、。及至唐、宋,因宋,因认识认识到本病具有到本病具有传传染性,乃染性,乃进进一步与虚一步与虚劳劳明确明确区分开来,明、清医籍有区分开来,明、清医籍有时时将将痨痨瘵附于虚瘵附于虚劳劳之后之后论论述,述,既既认为认为两者有一定的两者有一定的联联系,也系,也说说明又有不同之明又有不同之处处。对对比言之,肺比言之,肺痨痨(痨痨瘵瘵)具有具有传传染特点,是一个独立的慢染特点,是一个独立的慢性性传传染性疾患,有其染性疾患,有其发发生生发发展及展及传变规传变规律,虚律,虚劳劳病病缘缘内内伤伤亏亏损损,是多种慢性疾病虚,是多种慢性疾
14、病虚损证损证候的候的总总称;肺称;肺痨痨病病位主要在肺,不同于虚位主要在肺,不同于虚劳劳的五的五脏脏并重,以并重,以肾为肾为主;肺主;肺痨痨(痨痨瘵瘵)的病理主在阴虚,不同于虚的病理主在阴虚,不同于虚劳劳的阴阳并重。的阴阳并重。但合而言之,肺但合而言之,肺痨痨(痨痨瘵瘵)后期表后期表现现虚虚劳劳重重证证者,也可者,也可按照虚者按照虚者补补之、之、损损者益之的原者益之的原则则施治。施治。14.肺肺痨痨与虚与虚痨痨的的鉴别简鉴别简表表病病 名名肺肺 痨痨虚虚 痨痨病病 因因痨痨虫虫内内伤伤亏亏损损传传染性染性有有无无病病 位位主要在肺,病久可主要在肺,病久可损损及他及他脏脏。五五脏脏并重,以并重,
15、以肾为肾为主。主。病病 理理主在阴虚主在阴虚阴阳并阴阳并损损关关 系系肺肺痨痨后期,可表后期,可表现现虚虚痨痨重重证证。15.(二)肺(二)肺痨痨与肺痿的与肺痿的鉴别鉴别肺肺痨痨与肺痿有一定的与肺痿有一定的联联系和区系和区别别。两者病位均两者病位均在肺,但肺痿是肺部多种慢性疾患后期在肺,但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归转归而而成,如肺成,如肺痈痈、肺、肺痨痨、久嗽等、久嗽等导导致肺叶萎弱不用,致肺叶萎弱不用,俱可成痿。正如清笔花医俱可成痿。正如清笔花医镜镜虚虚劳劳所所说说:“肺金痿者,其受病不同,及其成肺金痿者,其受病不同,及其成劳则劳则一也。一也。”外台秘要外台秘要传传尸方即曾指出:尸方即曾
16、指出:“传传尸之尸之疾疾气急咳者名曰肺痿。气急咳者名曰肺痿。”提示肺提示肺痨痨后期可后期可以以转转成肺痿,但必成肺痿,但必须须明确肺明确肺痨痨并不等于就是肺并不等于就是肺痿,两者有因果痿,两者有因果轻轻重的不同。若肺重的不同。若肺痨痨的晚期,的晚期,出出现现干咳、咳吐涎沫等症者,即已干咳、咳吐涎沫等症者,即已转转属肺痿之属肺痿之候,在候,在临临床上肺痿是以咳吐床上肺痿是以咳吐浊浊唾涎沫唾涎沫为为主主证证,而肺而肺痨痨是以咳嗽、咳血、潮是以咳嗽、咳血、潮热热、盗汗、盗汗为为特征。特征。16.肺肺痨痨与肺痿的区与肺痿的区别别病病 名名肺肺 痨痨肺肺 痿痿相同点相同点 病位在肺,都属肺病位在肺,都属
17、肺脏脏慢性虚弱性疾患。慢性虚弱性疾患。不同点不同点 肺肺痨痨是一个独立的是一个独立的病名,肺病名,肺痨痨主症不主症不同于肺痿,肺同于肺痿,肺痨痨晚晚期可期可转归为转归为肺痿。肺痿。肺痿是肺肺痿是肺脏脏多种慢性疾患多种慢性疾患后期后期转归转归而成,其中,而成,其中,虽虽然包括肺然包括肺痨痨,但有从,但有从轻轻到到重的因果关系。重的因果关系。17.三、相关三、相关检查检查 X X线检查线检查不但可早期不但可早期发现发现肺肺结结核,而且可核,而且可对对病病灶部位、范灶部位、范围围、性、性质质、发发展情况和治展情况和治疗疗效果作效果作出判断。出判断。X X线线表表现现有浸有浸润润、干酪、干酪样变样变和
18、空洞形和空洞形成,均属于活成,均属于活动动性病性病变变。活。活动动性肺性肺结结核痰中常核痰中常可找到可找到结结核菌。条索状、核菌。条索状、结节结节状病状病变经变经一定一定时时期期观观察察稳稳定不定不变变或已或已纤维纤维硬硬结结、痰菌阴性者,、痰菌阴性者,属于非活属于非活动动性病灶。性病灶。结结核菌素核菌素试验试验呈呈强强阳性者,阳性者,常提示体内有活常提示体内有活动动性病灶,性病灶,红细红细胞沉降率也可胞沉降率也可增快。增快。18.【辨【辨证论证论治】治】一、辨一、辨证证要点:要点:当辨病当辨病变脏变脏器及病理性器及病理性质质。病病变脏变脏器主要在肺,以肺阴虚器主要在肺,以肺阴虚为为主。久主。
19、久则损则损及脾及脾肾肾两两脏脏,肺,肺损损及脾,以气阴两及脾,以气阴两伤为伤为主;肺主;肺肾肾两两伤伤,元阴受,元阴受损损,则现则现阴虚火旺阴虚火旺之象;甚之象;甚则则由气虚而致阳虚,表由气虚而致阳虚,表现现阴阳两虚之候。同阴阳两虚之候。同时时注意四注意四大主症的主次大主症的主次轻轻重及其病理特点,重及其病理特点,结结合其它兼合其它兼证证,辨其,辨其证证候所候所属。属。二、治二、治疗疗原原则则:治治疗疗当以当以补补虚培元和治虚培元和治痨杀痨杀虫虫为为原原则则。根据体根据体质质强强弱分弱分别别主次,但尤需重主次,但尤需重视补视补虚培元,增虚培元,增强强正气,以正气,以提高抗病能力。提高抗病能力。
20、调补脏调补脏器重点在肺,并器重点在肺,并应应注意注意脏脏腑整体关系,腑整体关系,同同时补时补益脾益脾肾肾。治治疗疗大法大法应应根据根据“主乎阴虚主乎阴虚”的病理特点,以滋阴的病理特点,以滋阴为为主,火旺的主,火旺的兼以降火,兼以降火,如合并气虚、阳虚如合并气虚、阳虚见见症者,症者,则则当同当同时时兼兼顾顾。杀杀虫主虫主要是要是针对针对病因治病因治疗疗。如医学正。如医学正传传劳劳极即指出极即指出“一一则杀则杀其虫,其虫,以以绝绝其根本,一其根本,一则补则补其虚,以复其真元其虚,以复其真元”的两大治的两大治则则。19.三、三、证证治分治分类类(一)(一).肺阴肺阴亏亏损证损证1 1、症状:、症状:
21、主症:主症:干咳、咳声短促,或咯少量粘痰,或痰干咳、咳声短促,或咯少量粘痰,或痰中中带带有血有血丝丝、色、色鲜红鲜红,胸部,胸部隐隐闷隐隐闷痛,午后自痛,午后自觉觉手足心手足心热热,或,或见见少量盗汗。少量盗汗。兼症:兼症:皮肤干灼,口干咽燥,疲倦乏力,皮肤干灼,口干咽燥,疲倦乏力,纳纳食食不香。不香。舌脉:舌脉:苔薄白、苔薄白、边边尖尖红红,脉,脉细细数。数。20.2 2、证证机概要:机概要:阴虚肺燥,肺失滋阴虚肺燥,肺失滋润润,肺,肺伤络损伤络损。3 3、治法:滋阴、治法:滋阴润润肺。肺。4 4、方、方药药:月:月华华丸加减。丸加减。本方功在本方功在补补虚抗虚抗痨痨,养阴,养阴润润肺止咳,
22、化痰消瘀止血,是治肺止咳,化痰消瘀止血,是治疗疗肺肺痨痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月月华华丸方歌:丸方歌:月月华华丸最能滋阴,二冬二地丸最能滋阴,二冬二地沙沙贝贝苓,苓,药药部阿胶广三七,部阿胶广三七,獭獭肝桑菊保肺肝桑菊保肺金。金。21.5 5、常用、常用药药:北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴滋阴补补肺;肺;白芨白芨补补肺生肌止血;肺生肌止血;百部百部润润肺止咳、抗肺止咳、抗痨杀痨杀虫。虫。22.6 6、加减:、加减:若咳嗽若咳嗽频频而痰少而痰少质质粘者,粘者,可合川可合川贝贝母、甜杏仁母、甜杏仁以以润润肺化痰止咳,并可配
23、合肺化痰止咳,并可配合琼琼玉膏以滋阴玉膏以滋阴润润肺;肺;痰中痰中带带血血丝较丝较多者,多者,加蛤粉炒阿胶、仙加蛤粉炒阿胶、仙鹤鹤草、草、白茅根白茅根(花花)等以等以润润肺和肺和络络止血;止血;若低若低热热不退者不退者可配可配银银柴胡、青蒿、胡黄柴胡、青蒿、胡黄连连、地、地骨皮、功骨皮、功劳劳叶、律草等以清叶、律草等以清热热除蒸。除蒸。若咳久不已,声音嘶若咳久不已,声音嘶哑哑者,者,于前方中加于前方中加诃诃子皮、子皮、木蝴蝶、木蝴蝶、凤凤凰衣等以养肺利咽,开音止凰衣等以养肺利咽,开音止咳。咳。23.(二)(二).虚火灼肺虚火灼肺证证 1 1、症状:、症状:主症:主症:呛呛咳气急,痰少咳气急,痰
24、少质质粘,或吐痰黄粘,或吐痰黄稠量多,稠量多,时时时时咯血、血色咯血、血色鲜红鲜红、混有泡、混有泡沫痰涎,午后潮沫痰涎,午后潮热热,骨蒸,五心,骨蒸,五心烦热烦热,颧红颧红,盗汗量多。,盗汗量多。兼兼证证:口渴心口渴心烦烦,失眠,性情急躁易怒,失眠,性情急躁易怒,或胸或胸胁胁掣痛。男子可掣痛。男子可见遗见遗精,女子月精,女子月经经不不调调;形体日益消瘦。;形体日益消瘦。舌脉:舌脉:舌干而舌干而红红,苔薄黄而剥,脉,苔薄黄而剥,脉细细数。数。24.2 2、证证机概要:机概要:肺肺肾肾阴阴伤伤,水,水亏亏火旺火旺,燥燥热热内灼内灼,血血热热妄行。妄行。3 3、治法:滋阴降火。、治法:滋阴降火。4
25、4、方、方药药:百合固金:百合固金汤汤合秦艽合秦艽鳖鳖甲散加减甲散加减。百合固金百合固金汤汤功能滋养肺功能滋养肺肾肾,用于阴虚阳,用于阴虚阳浮,浮,肾肾虚肺燥,咳痰虚肺燥,咳痰带带血,血,烦热烦热咽干者。咽干者。秦艽秦艽鳖鳖甲散滋阴清甲散滋阴清热热除蒸,用于阴虚骨除蒸,用于阴虚骨蒸,潮蒸,潮热热盗汗等症。盗汗等症。秦艽秦艽鳖鳖甲治甲治风劳风劳,地骨柴胡及靑蒿,当地骨柴胡及靑蒿,当归归知母知母乌乌梅合,止梅合,止嗽除蒸嗽除蒸敛敛汗高。汗高。25.5 5、常用、常用药药:南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润润肺止咳;肺止咳;百部、白芨百部、白芨补补肺止血,抗肺止血
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