病历书写ppt课件.ppt
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1、 病历错误解析 由久武由久武 病历常见错误析解主诉错误主诉错误:1 1 超过超过2020字字 2 2 如如“抽搐抽搐3 3次次”。缺少时效性,应:一年反复抽。缺少时效性,应:一年反复抽搐搐3 3次。次。3 3 以次要症状为主诉,如一位冠心病心衰患者,以次要症状为主诉,如一位冠心病心衰患者,主诉主诉:不愿进食一年。应不愿进食一年。应:间断性心慌气短一年,伴间断性心慌气短一年,伴不愿进食。不愿进食。4 4 用疾病名字为主诉,如:乙肝用疾病名字为主诉,如:乙肝4 4年。年。5 5 症状时间顺序不对,如:心前区疼痛症状时间顺序不对,如:心前区疼痛5 5小时,伴小时,伴胸闷胸闷2 2天。天。现病史错误现
2、病史错误包括:起病情况包括:起病情况(诱因、时间)、主要症状、伴随诱因、时间)、主要症状、伴随症状、病情演变、诊疗过程、一般情况。症状、病情演变、诊疗过程、一般情况。1 1 尿量尿量200ml200ml,无时间。,无时间。2 2 病情诊治过程描述不清楚。应按时间顺序把患病情诊治过程描述不清楚。应按时间顺序把患者从开始发病、转归、就诊过程、诊断及治疗情者从开始发病、转归、就诊过程、诊断及治疗情况讲清楚。况讲清楚。3 3 重要药物使用描述不清,如:狄格新用法。只重要药物使用描述不清,如:狄格新用法。只有知道院外此药使用情况,才能正确给药,避免有知道院外此药使用情况,才能正确给药,避免洋地黄中毒。洋
3、地黄中毒。4 4主诉与现病史时间不符。如:主诉是气喘主诉与现病史时间不符。如:主诉是气喘3 3年,年,现病史:患者现病史:患者2 2个月来开始气喘。应:患者个月来开始气喘。应:患者3 3年年前开始出现气喘。如:主诉是左侧肢体偏瘫前开始出现气喘。如:主诉是左侧肢体偏瘫6 6年。年。现病史:患者现病史:患者2 2年前感觉左侧肢体无力。年前感觉左侧肢体无力。5 5 缺少发病诱因。如果无诱因,可写患者无明缺少发病诱因。如果无诱因,可写患者无明显诱因显诱因错误:因工作不顺诱发脑出血。错误:因工作不顺诱发脑出血。6 6缺少对症状的描述,如缺少对症状的描述,如:患者右侧肢体无力伴头患者右侧肢体无力伴头痛,没
4、有描写无力到什么程度,能不能持物?能痛,没有描写无力到什么程度,能不能持物?能不能自行走动?如果能走,步态是否稳定?头痛不能自行走动?如果能走,步态是否稳定?头痛的部位、性质、时间是什么?的部位、性质、时间是什么?7 7缺少有鉴别诊断意义的症状,如:咳嗽,有无缺少有鉴别诊断意义的症状,如:咳嗽,有无咳血?头痛,有无呕吐?咳血?头痛,有无呕吐?8 8用词不规范,意义不同,含糊不清。如:不能用词不规范,意义不同,含糊不清。如:不能进食写成不愿进食。食欲不振写为吞咽困难。昏进食写成不愿进食。食欲不振写为吞咽困难。昏迷病人,饮食睡眠尚可迷病人,饮食睡眠尚可9 9简单,现病史简单,现病史6 6方面内容缺
5、少太多,方面内容缺少太多,3 3行半文字行半文字描写描写1010年疾病变化,不尽详细。年疾病变化,不尽详细。既往史:既往史:5 5史:手术外伤、传染病、有无过敏、史:手术外伤、传染病、有无过敏、输血、预防接种。缺项多。输血、预防接种。缺项多。体格检查体格检查1,T1,T、P P、R R、BP.BP.许多医生没写许多医生没写R.R.2 2,意识不清,没写是昏睡、嗜睡、昏迷及昏迷,意识不清,没写是昏睡、嗜睡、昏迷及昏迷的程度。用词含湖的程度。用词含湖3 3,一般检查缺项,简单。如:言语不清,没写,一般检查缺项,简单。如:言语不清,没写是感觉性失语、还是运动性失语?是完全性、还是感觉性失语、还是运动
6、性失语?是完全性、还是不完全性?体征与症状矛盾,昏迷病人,眼球是不完全性?体征与症状矛盾,昏迷病人,眼球各项运动正常,听力正常,逻辑错误。各项运动正常,听力正常,逻辑错误。4 4,皮肤检查缺项,如,贫血病人,没写皮肤苍,皮肤检查缺项,如,贫血病人,没写皮肤苍白。肝硬化病人,未写蜘蛛痣。白。肝硬化病人,未写蜘蛛痣。5 5,胸部检查缺项。应该,胸部检查缺项。应该:肺部望、触、叩、听。肺部望、触、叩、听。心脏望、触、叩、听。突出问题,触诊缺失,心心脏望、触、叩、听。突出问题,触诊缺失,心包摩擦音、胸膜摩擦音缺失。两肺干湿啰音不明包摩擦音、胸膜摩擦音缺失。两肺干湿啰音不明显,描述不科学。显,描述不科学
7、。腹部检查1 1,缺失肝区叩击痛、肾区叩击痛。缺失移动性,缺失肝区叩击痛、肾区叩击痛。缺失移动性浊音。浊音。2 2,压痛反跳痛颠倒,腹部压痛反跳痛不明显,压痛反跳痛颠倒,腹部压痛反跳痛不明显,不科学,缺乏严谨性。不科学,缺乏严谨性。神经系统检查神经系统检查颅神经检查缺项较多,眼球运动、面神经检查缺颅神经检查缺项较多,眼球运动、面神经检查缺项。感觉检查、项。感觉检查、共济运动缺失。肌力肌张力描述共济运动缺失。肌力肌张力描述不规范,位置颠倒。如:先写肌张力,后写肌力,不规范,位置颠倒。如:先写肌张力,后写肌力,又如:左上肢肌力又如:左上肢肌力2 2级,左下肢肌力级,左下肢肌力2 2级。应:左级。应
8、:左侧肢体肌力侧肢体肌力2 2级。病理反射描述不规范,生理反级。病理反射描述不规范,生理反射存,病理反射未引出。射存,病理反射未引出。专科情况,针对本病的概述。如:冠心病,要描专科情况,针对本病的概述。如:冠心病,要描述心脏方面的症状体征。脑血管病要针对神经系述心脏方面的症状体征。脑血管病要针对神经系统检查的描述。突出主题含糊不清。统检查的描述。突出主题含糊不清。n n初步诊断初步诊断1 1,常见错误,初步诊断,常见错误,初步诊断3 3个,补充诊断个,补充诊断8 8个个尽量减少补充诊断。尽量减少补充诊断。2 2,诊断不分期、不分级、不分型。,诊断不分期、不分级、不分型。诊断不规范。如:诊断,高
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