41例发生漏误诊的骨科医疗事故案例分析(江扬 周琳 许苹 梁庆宇 吴宏 ).pdf
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1、照螯垦学瞳 垠 2 0 1 2 年第 7 卷第 2 期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d ic a l C o l l e g e , 2 0 1 2 , V o 1 7 , N o 2 骨科 医疗风 险管理研究专题 4 1例发 生漏误诊 的骨科 医疗事故案例分析 江扬 , 周 琳。 , 许 苹。 , 梁庆 宇 , 吴宏 ( 1 第二军医大学研究生管理 大队, 2 0 0 4 3 3 ; 2 解放 军第 2 1 0医院 , 1 1 6 0 2 1 ; 3 第二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室 , 2 0 0 4 3 3 ; 4 上海市卫生局卫生监督所 ,
2、2 0 0 0 3 1 ; 5 上海市卫生局科教处 , 2 0 0 0 4 0 ) 【 摘要】 应用 R C A方法对某市卫生局卫生监督所存档 的 4 1 例骨 科存在漏诊 误诊 的医疗事 故报告 书进 行分 析处理。对医疗事故 的等级和责任程度 、 医疗 事故在 各级 医院的分布 、 医疗事 故的责任 人职称 分布 、 致 伤原 因、 漏 误诊损伤部位分布和 医疗事故 中患者 的基本情况进行分析 , 得 出统计结果 , 并针对结果进行讨论 , 提出建议 。 【 关键词】 骨科 ; 医疗事故 ; 漏诊误诊 【中图 分 类 号 】 R1 9 7 3 2 【 文 献标 志码 】A 4 1 Ca s
3、 e s An a l y s e s o f Or t h o p e d i c s Ma l p r a c t i c e s Ac c o mp a n i e d wi t h Mi s s e d Di a g n o s i s o r Di a g n o s t i c E r r o r s J I ANG Ya n g 。 ZHOU Li n 。 XU Pi n g。 - LI ANG Qi n g y u 。 U Ho n g ( 1 De pa r t me n t o f Gr a d u a t e s Ma n a g e me n t Br i gade,S
4、e c on d M i l i t ar y M e di c al Un i v e r s i t y。Sh an gh ai 2 00 43 3;2 Dal i an PLA 21 0t h ho s pi t al。M e di c al d e p a r t m e n t 。 D a l i a n 1 1 6 0 2 1 ; 3 De p a r t me n t o f h e a l t h Ad mi n i s t r a t i o n , F a c u l t y o f He a l t h S e r v i c e , S e c o n d Mi l i
5、 t a r y Me d i c a l Un i v e r s i t y, S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3 4 S h a n g h a i Mu n i c i pa l He a l t h Bu r e a u o f h e a l t h s u p e r v i s i o n, S h a n g h a i 2 0 0 0 3 1 ; 5 S h a n g h a i Mu n i c i p a l He a l t h B u r e a u o f s c i e n c e a n d T e c h n o l o g y D e
6、 p a r t m e n t 。 S h a n g h a i 2 0 0 0 4 0 ) Ab s t r a c t Th e a r t i c l e a p p l i e s RCA( Ro o t Ca u s e An a l y s i s ) t o a n a l y z e 4 1 o r t h o p e d i c s ma l p r a c t i c e s s t a t e me n t s a c c o mp a n i e d wi t h m i s s e d d i a g n o s i s o r d i a g n o s t i
7、 c e r r o r s f i l e d i n Ag e n c y f o r P u b l i c He a l t h I n s p e c t i o n o f c e r t a i n M u n i c i p a l He a l t h Bu r e a u W e g e t s o me s t a t i s t i c a l a n a l y s i s r e s u l t s i n t h e g r a d i n g o f m e d i c a l ma l p r a c t i c e s a n d d u t y l e v
8、 e l s , ma l p r a c t i c e s d i s t r i b u t i o n s i n t h e h o s p i t a l , d o c t o r s p r o f e s s i o n a l t i t l e d i s t r i b u t i o n s 。 v e n e r a t e d c a u s e s a n d i n j u r i e s s i t e s d i s t r i b u t i o n s - a n d t h e p a t i e n t s b a s i c c o n d i
9、t i o n s Th e l a s t we g i v e o u t r e a s o n a b l e s u g g e s t i o n s b a s e d o n t h e r e s ul t s Ke y w o r d s D e p a r t me n t o f o r t h o p e d i c s ; Ma l p r a c t i c e ; Mi s s e d d i a g n o s i s ; D i a g n o s t i c e r r o r s 医疗事故是指 医疗机构及其医务人员在医疗活 动中违反医疗卫生管理法律 、
10、行政法规 、 部门规章和 诊疗护理规 范、 常规 , 过失造成患者人身损 害的事 故u 。骨科是医疗事故高发科室, 漏诊误诊是造成 骨科医疗事故的重要原因, 询问病史不仔细、 体格检 查不系统 、 必要的辅助检查有遗漏、 对医技科室报告 的过度依赖 、 未及时请示上级医师或专科会诊 , 都有 可 能造 成事故 的 发生 2 。 1 资料 和 方法 1 1资料 来源 回顾 性 分 析 某 市 卫 生 局 卫 生 监 督 所 存 档 的 1 9 9 9 2 0 0 9年骨科 医疗 事 故报 告 书 中存 在 漏 误 诊 的 骨科医疗事故 4 1 例 , 其占所有 1 6 6 例骨科医疗事故 基金项
11、 目: 国家 自然科学基金( NO: 7 0 9 7 3 1 3 5 ) 通讯作者 : 吴宏 , E ma i l : ws j wu h o n g 1 2 6 c o rn 的 2 4 7 9 6 。 1 2方法 医疗事 故案 件资 料 医疗 事故 报告 书 主要为分 类 变量 资料 , 且其 来源 总体情 况又 难 以全面 掌握 , 因此 只能运用 描述 性分 析 方 法 , 从 序列 分 布 变 化 和成 分 构 成方 面进行 统计 分析 。所得 数 据在 Ex c e l 下 建 立 数据库 , 分别计算被鉴定 为医疗事故 的等级和责任 程 度 、 医疗事 故在 各级 医院 的分布
12、、 医疗 事故 的责 任 人职称分布 、 致伤原因、 漏误诊损伤部位分布和医疗 事故中患者的基本情况。用根本原 因分析 3 j ( R o o t C a u s e An a l y s i s , RC A) 方 法 进行 深 入 的 原 因分 析 及 对策 研究 ( 见 图 1 ) 。 I 收 集相关 资料1 一 I 归纳 近端原因1 1 发掘 根本原因1 1 制定改进 计划1 图 1 R C A实 施流 程 图 成都医学院学报 2 0 1 2年第 7卷第 2期J o u r n a l o f C h e n g d u Me d i c a l C o l l e g e , 2 0
13、 1 2 , Vo 1 7 , N o 2 2结果 与分 析 2 1 医疗事 故等 级和 责任 程度 从表 1 可 以看 出 , 定 性 为三级 、 四级 医疗 事 故 的 各 2 0例 , 两者 在 4 1例 医 疗 事 故 中 占 9 7 6 ; 不 存 在一 级 医疗 事 故 , 而 二级 医疗 事 故 只 有 1例 , 占 2 4 , 显示 骨科 医疗 事 故 中漏 诊误 诊 发 生 比例 高 、 等 级低 , 符 合骨 科 医疗事 故致 死率 低 、 致 残率 高 的临床 特点 。此外 , 事故责任中次要责任最多, 有 2 2例 , 占 5 3 7 ; 其次 为 主要责 任 , 有
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