ERAS与麻醉.ppt
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1、ERAS与麻醉提纲lERAS的理念lERAS麻醉管理的同行共识lERAS麻醉管理中的几个细节问题ERAS的理念对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性,序贯性疼痛应激外科手术的本质哪些因素影响着患者术后康复?BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素Fast-trackcardiacsurgeryl1993年Verrier等在华盛顿大学首先提出革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化缩短住院时间,节约医疗费用,更重要的是提高医疗质量,降低并发症和死亡率l体外循环“快通道”麻醉一层窗户纸!ERAS一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授1997年提出ER
2、AS概念,被誉为“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复ERAS理念的核心减少创伤及应激病理生理学的核心原则:减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹,以最小的生理干扰完成外科手术治疗,从而加速患者的术后康复ERAS的其他说法lEnhancedRecoveryPathwayslEnhancedRecoveryProgrammelFastTrackSurg
3、erylFastTrackProgramslFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS麻醉管理的同行共识ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识促进术后康复的麻醉管理专家共识促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员执笔人:石学银、俞卫锋;参与者:于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏
4、笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS:一系列围手术期措施的综合应用:一系列围手术期措施的综合应用术前措施术前咨询和培训术前咨询和培训禁食要求禁食要求预防预防深静脉血栓深静脉血栓预防性抗生素预防性抗生素预防镇痛预防镇痛术中措施体温控制体温控制手术径路和切口手术径路和切口引流引流麻醉麻醉术中体液控制术中体液控制术后措施术后镇痛术后镇痛早期活动早期活动限制静脉补液量限制静脉补液量术后营养支持术后营养支持防治恶心呕吐防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-
5、December2009ERAS 与麻醉与麻醉l现代临床麻醉的核心理念无痛生理功能调控关键:最小的干扰、最少的应激l精准的麻醉管理是ERAS的重要环节ERAS麻醉管理中的几个细节问题问题问题1:ERAS的实施是不是必须引进达的实施是不是必须引进达芬奇机器人,要求外科开展机器人辅助芬奇机器人,要求外科开展机器人辅助手术,或者退而次之,开展腔镜手术?手术,或者退而次之,开展腔镜手术?临床研究的证据:开腹与腔镜结直肠肿瘤手术ERAS与传统处理的比较MillerTE,etal.Anesth.&Analg.2014;118:1052-61开腹手术,ERAS组患者住院时间住院时间较传统组明显缩短(6dvs
6、7d),腔镜手术ERAS组较传统组进一步缩短(6dvs4d)。ERAS组术后术后VAS最高分最高分、5d平均评分平均评分较传统组均明显低,术中及术后吗啡用量术中及术后吗啡用量明显减少。手术径路和切口手术径路和切口建议:腹腔镜或开腹皆可采用,根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言,应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口,则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐:Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009我们的理解lERAS并不
7、等同于微创外科;lERAS理念适合各种术式患者的围术期管理,但联合微创外科,ERAS能获得更好的临床预后。问题问题2:ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如:椎管内麻醉、神经全身麻醉联合区域麻醉如:椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉?阻滞麻醉或者局部浸润麻醉?麻醉的要素麻醉的要素(AAAA)l记忆缺失记忆缺失/催眠催眠(Amnesia/hypnosis)l痛觉丧失痛觉丧失(Analgesia)l运动不能运动不能(Akinesia)l自主反射抑制自主反射抑制(Autonomic reflex control)无痛肌肉松弛抑制应激无意识麻醉方式
8、l全身麻醉硬膜外麻醉MechanismBenefitsLimitationl全麻不全,局麻不局l吸入或静脉麻醉药镇静l镇痛药镇痛l肌松药肌松l阻滞感觉运动神经镇痛和肌松l阻滞交感神经通路抑制应激l满意的镇静镇痛和肌松作用l产生有效的镇痛和肌松作用l抑制手术引起的应激反应l不能有效控制应激反应l药物复合造成的副作用l镇静镇痛不全l迷走反射亢进或牵拉反应明显优化麻醉方法优化麻醉方法l在全麻在全麻时使用起效快、作用使用起效快、作用时间短的麻醉短的麻醉剂如地氟如地氟烷、七氟、七氟烷,以及短效的阿片以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等如瑞芬太尼等,从从而保而保证病人在麻醉后能快速清醒病人在麻醉后能快速清醒,有
9、利于有利于术后早期活后早期活动。l神神经阻滞是阻滞是术后最有效的止痛方法后最有效的止痛方法,同同时它可以减少它可以减少由于手由于手术引起的神引起的神经及内分泌代及内分泌代谢应激反激反应。l术后持后持续使用使用24-48h的硬膜外止痛的硬膜外止痛,可以有效地减可以有效地减少大手少大手术后的后的应激反激反应。l局麻技局麻技术如外周神如外周神经阻滞、脊神阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止阻滞或硬膜外止痛不痛不仅可以止痛可以止痛,而且而且还有其他的有其他的优点点,包括有利于包括有利于保保护肺功能肺功能,减少心血管减少心血管负担担,减少减少术后后肠麻痹麻痹,更有更有效地止痛等。效地止痛等。BMJ 2001;32
10、2:4736我们的经验l早期的开腹手术、腔镜手术时,我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管,术中持续输注局麻药,除全麻诱导时给予阿片药外,基本不再应用阿片药;l现在,我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉,改变的原因1、手术相关的创伤变得越来越小;2、右美托咪啶的应用,药物性椎管内麻醉;3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。YuN,etal.BMCAnesthesiology2014;14:121.问题问题3:ERAS患者术中的应激反应是如何患者术中的应激反应是如何调控的?怎么样才是合理的应激反应水平调控的?怎么样才是合理的应激反应水平?心电图血压心率脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉监测管理常规监测
11、作用:最大限度地预防术中知晓发生,避免麻醉过深,促进全麻恢复监测方式:吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度;静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度麻醉深度监测促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148术中应激反应监测的现状l减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的核心环节;l目前有少量研究观察了手术应激指数(SurgicalStressIndex,SSI)、手术脉搏指数(SurgicalPlethIndex,SPI)等在术中应激水平监测中的应用;l术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。ParkJH,etal.Anesthesiology.201
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