溶栓PPT课件.pptx

缺血性卒中的溶栓治疗神经内科秦荣荣1.溶栓的循证医学证据溶栓的适应症与禁忌症溶栓的相关并发症及管理方案溶栓的知情同意与沟通如何让溶栓患者取得最大获益2.卒中的危害全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD 死亡率，中国 高居 第二32%国家卒中DALY 损失率高于IHD，中国 高居 第三 Circulation 2011;124:314-323.3.缺血性卒中治疗关键是血管再通根本目的挽救缺血半暗带梗死核心区缺血半暗带侧枝循环4.早期血管再通l缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的措施静脉静脉rt-PA溶栓！溶栓！5.脑梗死rTPA溶栓的主要临床研究lNINDS-I,II:The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group:Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995;333:1581-7-Intravenous rt-PA:within 3 hours Positive！lECASS-I,II:European Cooperative Acute Stroke Study:JAMA.1995;274:10171025;Lancet.1998;352:12451251-Intravenous rt-PA:within 6 hours:l lATLANTIS Part AATLANTIS Part A：rt-PA 6 h rt-PA 6 h Stroke 2000;31:81116.Part B Part B：rt-PA 5 h rt-PA 5 h JAMA 1999;282:2019266.ECASS-III:静脉溶栓时间窗延长至4.5小时7.ECASS-III:静脉溶栓时间窗延长至4.5小时Stroke.2009;40:2945-88.发病时间180或舒张压100mmHg12.3h内rtPA溶栓禁忌症48h内接受肝素治疗（APTT大于正常上限）已口服抗凝剂INR1.7或PT15s（INR1.5）目前正使凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，相关凝血指标异常血糖80岁2.NIHSS25分的严重卒中3.抗凝治疗（不考虑INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史16.尿激酶溶栓适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现20溶栓后出血的风险是NIHSS 5者的11倍荟萃分析显示：NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍基线血糖基线血糖 11.1mmol/L，症状性出血率达25%糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素补液尽可能用生理盐水基梗死区范围低密度灶范围 1/3 MCA分布区，OR=9.38收缩压：溶栓前血压必须185/110mmHg(拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠）其他：高龄，房颤，超重，血小板减少，肾功能不全，脑白质疏松等26.SICH管理方案一.疑似SICH1.停止rtPA输注2.抽血检查：PT APTT PLT 纤维蛋白原 血型 血交叉等3.头颅CT检查27.SICH管理方案（尚缺乏循证医学证据）二.证实SICH1.输6-8单位冷沉淀，随后可给予输注血小板2.静脉给予氨基乙酸4-5g，输注1小时以上，随后每隔1小时，给予1g，至出血停止3.每隔数小时测血常规，纤维蛋白原，评估凝血功能4.按照自发性脑出血血压管理指南，控制血压5.血液科，神经外科会诊制定个体化治疗方案（原则：rtPA纤溶作用纠正后才考虑外科操作）28.rtPA溶栓后血管源性水肿发生率大约15%需要和舌部血肿相鉴别，行CT使用ACEI可提高水肿风险：缓激肽释放增加、代谢减少症状多轻微、快速缓解，有时可以致命：快速的上呼吸道梗阻治疗：糖皮质激素，抗组胺药，必要时气管插管rtPA 输注注结束后束后5 分分钟出出现双双侧口舌部口舌部水水肿29.rtPA溶栓的知情同意与沟通卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大急性缺血性脑卒中发病4.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会，治疗100例增加30例好的机会36小时内，溶栓的出血是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率没有差别，治疗100例增加3例不好的机会溶栓使患者获益的可能是受害的可能的10倍，治疗越早，利弊比越好（每分钟死亡190万个神经元细胞）每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测30.rtPA溶栓的知情同意与沟通31.询证医学证明：静脉溶栓（时间窗内）是唯一有效的药物治疗。临床经验：静脉溶栓的疗效具有时间依赖性。急性卒中如若未得到及急性卒中如若未得到及时救治，患者将以救治，患者将以每分每分钟一百九十万个神一百九十万个神经元的速度元的速度丧失失脑神神经功能功能 -Jeffery SaverTIMETIME IS IS BRAINBRAIN32.如何让患者取得最大获益？优化急诊流程 缩短DNT时间 DNT时间：Door To Needle Time 患者从进入医院到标准溶栓开始的治疗时间 AHA/ASA指南明确提出，DNT是60分钟以内。33.34.质量报告：优化急诊流程，缩短DNT时间 （上海华山医院）2011.1-2011.1-2012.82012.8静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓7878例例例例,年年年年龄龄中位数中位数中位数中位数6767岁岁（男性男性男性男性69.2%69.2%），），），），基基基基线线NIHSSNIHSS中位数中位数中位数中位数9.59.5分分分分35.时间窗内疑似卒中患者急诊首诊医师：判断并记录病情，开医嘱（急诊血常规，血糖，生化，凝血功能，心电图，头颅 CT等），请神经内科急会诊护士：监测生命体征，开放静脉通道，根据医嘱，抽血送化验生命体征平稳生命体征不平稳急诊绿色通道人员陪同CT检查，CT室给予优先检查就地抢救，待情况好转后进一步检查或转送ICU神经内科会诊班医师，根据NIHSS评分，CT结果，制定治疗方案脑出血不适应溶栓者根据病情收治入N科或ICU适宜溶栓沟通并签订溶栓同意书溶栓，收治入院36.优化流程 缩短延误影像影像检查医生陪同患者做CT或MR即做即读片，不需要等报告化化验检查疑似急性脑卒中后立即抽血化验知情同意前，得到快速血糖结果其他结果在用药前得到就地就地治治疗急诊监护下用药备药，后付费等预案的制定37.优化流程注意点1.提前做好一切准备，不能等到疾病确诊了，才想起溶栓前的相关准备检查。2.专职人员陪同检查。保证医生，护士及病人之间联络通畅。绿色通道，优先检查。3.具有团队精神，多科室协作。（急诊科，神经科，重症医学科，检验科，放射科）38.Thanks for Your Attention39.