围手术期护理质量持续改进.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期护理质量持续改进,围手术期定义,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。这个时期是手术患者在医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全隐患多，潜藏的风险大。,围手术期护理质量管理,为加强围手术期护理质量的管理，保证围手术期医疗、护理的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期患者评估制度，保障手术患者安全，护理部、科室护理质控小组每月对手术安全方面进行质量控制。,2013年11月份围手术期护理质量现况,2013年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检查、健康教育、手术前后评估等情况对于55名患者进行检查，检查情况汇总如下：,一、,手术前后评估不全 27例,1.手术患者手术前未进行手术部位标识 6例,2.术前检查不完善：心电图未作 1例,3.无化验单结果 2例,4.手术后评估护理记录单填写不全 6例,5.患者备皮时间过长 4例,6.患者指甲过长、上有指甲油未清除 2例,7.患者未穿病号服 6例,2013年11月份围手术期护理质量现况,二、手术患者交接方面 21例,1、身份识别方法不正确只询问姓名 4例,2、手术患者“六查中”开刀时查未认真执行。5例,3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责,不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例,4、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资料、签名不全等。6例,2013年11月份围手术期护理质量现况,三、围手术期健康教育 12例,1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因 8例,2、患者不知晓术后活动量及时间 4例,四、,手术物品、药品、器械方面 5例,1、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例,2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息,被完全覆盖。2例,3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物,品有效期。1例,2013年11月份围手术期护理质量现况,五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手,术时间 2例,六、麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念,不强。1例,七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服,口袋内 4例,2013年11月份围手术期护理质量现况,手术评估符合率 51%,手术安全核查方法正确率 72.7%,围手术期健康教育知晓率 78.2%,围手术期护理质量预期目标,目标值,=,现况值-改善值,=现况值,+,（,1-,现况值,),改善重点,圈能力,手术评估符合率 87%,手术安全核查方法正确率 90%,围手术期健康教育知晓率 90%,改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指标）,2013年11月份围手术期护理质量检查问题,解析：根据检查数据汇总和,80/20,原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。,人 员,管 理,物 品,流 程,手术前后评估不全的原因,护理人员素,质不均衡,对评估单掌握程度,对患者病情掌握程度,医师工作,安排,未及时进行手术标识,医嘱不规范,患者不配合,手术前后评估不全原因分析,术前护,理流程,部分科室床护比不合理,病员服不能满足临床需要,术后护,理流程,医嘱单未及时打印,评估标准,不统一,科室质控小组,护士长,机械执行医嘱,护理质量管理委员会,医师手术日晨进行术前谈话，影响护理人员病历使用,术前医护沟通不及时或未进行,监管不到位,术后医护沟通不及时或未进行,患者生命体征在评估单、交接单中未体现,术后交接不全、交接单无复苏室部分,手术前后评估不全要因选定,手术前后评估不全要因选定,编号,为何评估不全,科 室 评 分,总分,备注,鱼骨图中要因,鱼骨图小要因,骨脊柱,骨关节,骨创伤,神经,肝胆,两腺,胃肠,泌尿,手术室,耳鼻喉,妇科,产科,1,护理人员素质不均衡,责任心不强,5,3,3,5,1,3,1,3,3,1,3,3,34,2,对评估单未完全掌握,3,3,5,5,3,3,3,3,5,1,5,3,42,3,3,机械执行医嘱,1,1,3,3,1,1,1,1,5,3,3,3,26,4,未掌握患者病情,3,1,3,3,1,5,3,3,5,3,3,3,36,5,医师工作安排不合理,未及时的进行手术标识,3,1,1,3,1,1,3,1,3,1,5,1,24,6,下达的医嘱不规范,1,3,1,3,1,1,1,5,3,3,3,1,26,7,患者不配合,患者不配合,1,3,1,3,1,3,1,1,3,1,3,1,22,8,术前护理流程不完善,术前医护沟通不及时或未进行,5,3,1,1,3,5,1,1,3,1,3,3,30,9,医师手术日当天进行术前谈话，护理人员无法使用病历,1,1,1,1,1,3,1,1,3,1,5,5,24,10,术后护理流程,术后医护沟通不及时或未进行,3,3,1,1,1,3,5,3,3,1,3,5,32,11,术后交接不全面,3,3,1,5,3,3,5,5,3,5,3,5,44,2,12,医嘱单未及时打印,医嘱单未及时打印,3,1,1,1,1,1,3,1,5,1,3,1,22,13,病员服太少,病员服太少,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,12,14,患者的生命体征未体现,评估单中无生命体征,5,3,3,5,3,1,3,1,1,3,1,1,30,15,交接单中无生命体征,5,3,5,5,3,1,3,3,5,3,5,1,42,4,16,评估评分标准不统一,评估评分标准不统一,5,5,3,3,1,1,1,3,3,3,3,1,32,17,监管不到位,护理质量管理委员会监管力度不够,1,3,3,5,3,1,5,3,3,3,3,1,34,18,护士长检查力度不够,3,3,1,5,3,1,3,3,3,3,5,3,36,19,质控小组检查督导力度不够,5,5,3,5,3,3,3,3,3,5,5,3,46,1,各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因,人 员,管 理,流 程,手术患者交接安全核查不全原因,护理人员因素,床旁交接的病房护士不了解患者病情,巡回护士核对患者只核对姓名、病房护士了解患者未提出异议,医师因素,未及时进行手术标识,医师不能及时,进手术室,手术患者交接安全核查不全原因分析,患者身份识别流程落实不到位,手术患者安全核查流程不完善,制度、标准,不完善,科室质控小组,护士长,护理、医疗质量与安全管理委员会,监管不到位,患者围手术期交接单交接项目由交班者填写导致交接前已填写，交接时易漏项,手术交接安全核查不全要因选定,手术患者交接核查不全要因选定表,编号,为何交接核查不全,科室评分,总分,备注,鱼骨图中要因,鱼骨图小要因,骨脊柱,骨关节,骨创伤,神经,肝胆,两腺外科,胃肠,泌尿,手术室,耳鼻喉,妇科,产科,1,护理人员素质不均衡,责任心不强,3,5,3,1,3,5,1,3,3,1,5,5,38,2,巡回护士只核对姓名,1,3,1,1,3,1,1,1,3,1,3,1,20,3,病房护士未提出异议,1,1,1,1,1,1,1,1,3,3,3,5,22,4,床旁交接的护士未掌握患者病情,3,1,1,3,3,1,3,1,1,1,3,3,24,5,身份识别落实不到位,5,3,1,5,3,1,1,5,3,1,1,3,32,6,医师工作安排不合理,未及时的进行手术标识,1,5,3,1,3,3,3,3,3,1,5,1,32,7,医师不能及时进手术室,3,3,1,5,1,3,1,1,3,1,5,1,28,8,流程不完善,围手术期交接记录单交接前填写,3,1,1,1,3,3,1,1,1,1,3,5,24,9,交接时易漏项,3,5,3,3,5,5,1,1,5,1,3,5,40,3,10,核查流程存在缺陷,5,3,5,5,3,5,5,3,5,3,3,5,50,1,11,制度标准不完善,制度标准不完善,3,1,3,1,3,3,3,1,5,1,1,3,28,12,监管不到位,护理与医疗质量管理委员会监管力度不够,1,1,5,3,1,5,1,1,3,3,3,1,28,13,护士长检查力度不够,1,1,3,1,3,3,1,3,3,3,5,3,30,14,质控小组检查力度不够,3,5,3,5,5,3,3,3,3,5,5,3,46,2,各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因,围手术期健康教育落实不到位原因分析,围手术期,健康教育,落实,不到位,其他,因素,患者,因素,医师,因素,护士,因素,未掌握沟通技巧,宣教方式不适宜,宣教不全或不及时,科室未进行沟通技巧培训,护士工作时间短、临床经验不足,口头宣教较多、无针对性,专科知识掌握较少,侧重于治疗性工作,宣教健康教育依从性差,查房时与患者交流少,患者接受能力差,工作繁忙、重治疗而少沟通,患者文化层次较低、理解力差,患者年龄较大,注重病情的预后或自我感觉,外在因素影响无法安心接受治疗,健康教育评价标准不完善,健康教育工具单一,宣教效果监管不到位,无健康教育质量控制标准,口头宣教或宣教手册内容单一,宣教后未及时评价宣教效果,围手术期健康教育落实不到位要因选定,围手术期健康教育落实不到位要因选定表,编号,为何健康教育落实不到位,圈员评分,总分,备注,鱼骨图中要因,鱼骨图小要因,骨脊柱,骨关节,骨创伤,神经,肝胆,两腺外,胃肠,泌尿,手术室,耳鼻喉,妇科,产科,1,未掌握沟通技巧,护士工作时间短，临床经验不足,1,3,3,5,3,1,3,3,1,1,5,3,32,2,科室未进行沟通技巧培训,3,3,5,3,5,5,1,3,3,3,3,3,40,4,3,宣教方式不适宜,口头宣教多,5,3,3,1,5,3,5,3,3,3,5,1,40,3,4,宣教无针对性,5,宣教不全,专科知识较少,1,3,1,5,3,1,1,3,1,1,3,3,26,6,侧重治疗性工作,3,1,1,5,1,1,5,3,1,1,3,5,30,7,医师与患者交流少,工作繁忙,1,1,1,3,1,1,1,1,1,1,5,3,20,8,重治疗少沟通,1,1,1,3,1,1,1,1,1,1,1,1,14,9,患者接受能力差,患者年龄较大,1,1,1,1,1,1,3,3,1,3,1,3,20,10,患者文化层次低理解力差,3,3,3,1,3,1,3,3,1,3,1,3,28,11,患者依从性差,外在因素使其无法安心治疗,1,1,1,3,1,1,3,1,1,1,1,3,18,12,注重病情的预后和自我感觉,1,3,3,5,1,3,3,1,1,3,1,3,28,13,宣教效果监管不到位,宣教后未及时评价宣教效果,1,3,5,3,5,3,3,1,1,1,1,5,32,14,健康教育工具单一,口头宣教,3,3,5,3,5,1,3,3,3,1,3,3,36,15,宣教手册内容单一,5,5,5,3,5,5,5,5,3,1,3,3,48,1,16,健康教育评价标准不完善,健康教育评价标准,5,3,1,3,5,5,1,5,5,3,3,5,44,2,各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因,针对要因制定对策,What,Why,How,Who,总分,采纳,When,Where,对策编号,问题点,要,因,对 策,负责人,实施日期,地 点,围手术期评估不到位,要因一,质控小组,督导力度,不够,再次重申质控小组职责,护士长,132,要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜 绝老好人现象,护士长,148,12.1-12.30,各个病区,对策一,护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评估单、,护士长,156,12.1-12.30,各个病区,对策一,要因二,交接内容,不全,修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解,赵素珍,162,12.1-12.10,会议室,对策二,交接手术时由接班者逐项核对交接项目，无误后在相应栏内划勾,各科室,160,12.1,以后,各个病区,对策二,要因三,未掌握评,估内容,培训评估单的使用,护士长,144,12.1-12.30,各个病区,对策三,科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护理流程,护士长,146,12.1-12.30,各个病区,对策三,全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共12个科室，总分180分；根据80/20原则，144分以上为实行对策。,针对要因制定对策,What,Why,How,Who,总分,采纳,When,Where,对策编号,问题点,要,因,对 策,负责人,实施日期,地 点,手术安全核查不全,要因四,流程存在,缺陷,重新修订手术安全核查流程，试用2周，再次修订后,形成标准，并严格落实。,麻醉科,164,12.1-2014.1.30,手术室,对策四,与医务处协商，加大监管力度，明确落实奖惩,李洪娥,148,12.1-12.30,各个病区,对策四,围手术期健康教育落实不到位,要因五,宣教方式、工具单一,科室重新修订健康教育手册，要求图文并茂。并在每个病房定点放置，便于患者取阅。,护士长,162,12.1-12.10,各个病区,对策五,制作视频宣教，在治疗间隙根据患者需要组织观看,护士长,160,12.1,以后,各个病区,对策五,要因六,评价标准,不完善,制定健康教育考核标准，对各科室护士长进行培训，并落实。,刘桂英,144,12.1-12.30,各个病区,对策六,科室质控小组根据标准每日评价健康教育效果,护士长,120,要因七,沟通技巧,培训,对于低年资护理人员进行沟通技巧的培训,赵素珍,144,新护理人员入院时,会议室,对策七,护理人员先跟班，由高年资护士带教,护士长,130,全,全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：优,5,分、可,3,分、差,1,分，共,12,个科室，总分,180,分；根据,80/20,原则，,144,分以上为实行对策。,。,对策实施,请用实施过程中的图片表示,围手术期护理质量整改效果,2014年1月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前后评估等情况对于60名患者进行检查，检查情况汇总如下：,一、,手术前后评估不全 11例,1.手术患者手术前未进行手术部位标识 5例,2.手术后评估护理记录单填写不全 4例,3.患者未穿病号服 1例,4.器械护士不了解患者特殊化验结果 1例,二、手术患者交接方面 10 例,1、身份识别方法不正确只询问姓名 3例,2、手术前三方核查时不规范 3例,3、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资,料、签名不全等。4例,2014年1月份围手术期护理质量现况,三、围手术期健康教育 9例,1、患者不知晓手术卧位的意义 4例,2、患者不知晓术前注意事项 3例,3、患者不知晓术前用药 2例,四、,手术物品、药品、器械方面 6例,1、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例,2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息,被完全覆盖。2例,3、器械护士检查手术器械包信息不全 2例,2014年1月份围手术期护理质量现况,五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手,术时间 3例,六、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服,口袋内 4例,七、手术后警示及管路标识不全。3例,改善前后柏拉图对比,83.4%,65.2%,83.4%,目标达标率,目标达标率=改善后-改善前/目标值-改善前*100%,手术患者评估符合率,=（81.7%-51%）/（87%-51%）*100%,=85.3%,手术安全核查方法正确率,=（90%-72.7%）/（90%-72.7%）*100%,=100%,围手术期健康教育知晓率,=（85%-78.2%）/（90%-78.2%）*100%,=57.6%,注：,围手术期健康教育目标达成率低的原因是：制作视频宣教实施不规范等，护理人员不足等导致宣教效果,不能维持。,目标进步率,目标进步率=改善后-改善前/改善前*100%,手术患者评估符合率,=（81.7%-51%）/51%*100%,=60.2%,手术安全核查方法正确率,=（90%-72.7%）/72.7%*100%,=23.8%,围手术期健康教育知晓率,=（85%-78.2%）/78.2%*100%,=8.7%,效果评价,标准化,标准化,效果维持,谢谢！,