大量输血指导方案.ppt

,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,大量输血的管理,宋晶晶,目录,前言,大量输血概述,大量输血治疗、操作、方案,静脉输血流程,输血反应,大量输血反应,临床输血过程中存在问题,前 言,输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要,1,2,3,及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用,制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，,降低输血风险具有重要意义,前言,目前我国大量输血的现状,大量输血无具体的实施方案,没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血,许多医院输血过程中、输血后不做检测，数据不完整仅凭医生个人经验进行,目前我国大量输血的现状,临床上出现边输血边出血现象,临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症,调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充临床医生重视不够,调查显示：大量输血中多数医院临床医生在补充红细胞同时注意新鲜冰冻血浆,调查显示：大量输血中重视红细胞的输血，保持血红蛋白和红细胞压积在一定范围。,概 述,定义,目标,风险（并发症）,大量输血的概述,大量输血的概述,-,定义（国外）,24,小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利）,24,小时输注红细胞大于,20,个单位（美国、其他）,1,小时输注红细胞大于,10,个单位（美国）,1,小时内可预见性的输注红细胞,4,单位（美国、奥地利）,3,小时内丢失,50%,血容量或失血速度,150ml/min,以上者（英国、其他）,大量输血的概述,-,定义（国内）,大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的,1,到,1.5,倍，或,1,小时内输血大于,1/2,的自身血容量，或输血速度大于,1.5ml/(kg.min),大量输血是指在,24,小时内输注红细胞大于或等于,18,单位（成人）或,24,小时内输注红细胞悬液大于或等于,0.3,单位,/kg,体重,(1U,红细胞悬液为,200ml,全血制备）,（中国输血杂志,2012,年,7,月我国大量输血协作组经过调研对大量输血的定义）,产科大量输血,-,定义,一个产妇输血,10U,或更多单位全血时,为大量输血（美国加州,100ml/U,）,目标,1,、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧,2,、阻止出血,(,同时积极治疗产科原发病,),3,、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率,大量输血概述,-,目标,3,、针对大量输血预案,(,方案,),及启动程序对医护人员进行定期培训,4,、保证抢救过程有序进行,1,、医院应制定大量输血,预案,(,方案,),或整体输血,方案,2,、建立由临床医师、,麻醉科、重症医学科、,血液科、输血科等科室,专家组成的大量输血会,诊机制,大量输血概述,-,计划,风险（并发症）,1,、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血,2,、酸碱代谢紊乱,3,、低体温,4,、输血相关性急性肺损伤,5,、输血相关性循环超负荷,6,、低钙血症、高钾血症,7,、其他,:,过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等,大量输血概述,-,风险,凝血功能障碍,酸中毒,低体温,并发症,死亡三角,检测项目,输血科：,ABO,血型正反定型、,Rh(D),血型鉴定、抗体筛查和交叉配血,检验科：,1,、,血常规,:,红细胞计数,(RBC),、红细胞压积及血小板计数,(Plt),2,、,常规凝血试验,:,血浆凝血酶原时间,(PT),、国际标准化比值,(INR),、血浆活化部分凝血活酶时间,(APTT),、血浆凝血酶时间,(TT),、血浆纤维蛋白原,(Fib),，必要时检测纤维蛋白,(,原,),降解产物,(FDP),、血浆,D-,二聚体,(D-dimer),3,、,血气及生化等,相关项目,实验室检查,血栓弹力图,(TEG),：,1,、全面准确反映凝血因子、,Plt,和,Fib,等凝血组分的数量和功能状态,2,、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗,3,、,TEG,近来已被有关的国际方案,优先推荐,临床医生术中出血评估：,1,、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍,2,、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等,3,、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要,Kor DJ,，,et al,Best Pract Res Clin Anaesth,，,2010,，,24(1):51-64,实验室检查,大量输血治疗、操作、方案,1,、血容量恢复,维持组织灌注与氧供,急性出血初期输液,控制出血,保持体温,3,、辅助药物,抗纤维蛋白溶解药,氨甲环酸,抑肽酶,2,、血液成分治疗,红细胞悬液,新鲜冰冻血浆,血小板悬液,冷沉淀及,rF,大量输血的治疗,治疗,血容量恢复,维持组织灌注与氧供,急性出血初期输液,控制出血,保持体温,治疗,治 疗,维持组织灌注与氧供,1,、此为大量失血后抢救的第一要务,2,、建立快速有效的液体复苏静脉通路，,3,、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭,选用晶体液,与胶体液同,时输注,一般两者比,例为,2(,或,3)1,晶体液以平衡,盐液为好，含,有碳酸氢钠的,平衡盐液 有利,于纠正酸中毒,急性出血初期输液,治疗,控制出血,在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控,制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压,(MAP),65mmHg(8.65 kPa),-,Cotton BA,et al.J Trauma,2009,，,67(2):389-402,治疗,保持体温,低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入,治疗,血液成分治疗,红细胞悬液,新鲜冰冻血浆,血小板悬液,冷沉淀及,rF,治疗,血液成分治疗,红细胞悬液,作用：,1,、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容,2,、红细胞通过血小板边缘化利于止血,输注时机：,1,、患者失血量达到自身血容量的,30%,40%,时，考虑输注红细胞悬液，,失血量,40%,血容量时应立即输注,2,、当患者的血红蛋白,(Hb),100g/L,时，不考虑输注；,Hb,70g/L,时应,考虑输注；,Hb,为,(70,100)g/L,应根据患者是否继续出血、心肺功能等,情况决定是否输注,中华人民共和国卫生部令第,85,号,.,医疗机构临床用血管理办法,.2012-08-01,中华人民共和国卫生部,.,临床输血技术规范,.,卫医发,【2000】,第,184,号,Stainsby D,et al.Br Commit Stand Haematol,2006,治疗,治 疗,输注量：,大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb,维持在,(80,100)g/L,或,Hct,维持在,28%,30%,即可,实验室检测：,Hb,与,Hct,应,每,1,2h,检测,1,次，遇紧急情况时,RBC,和,Hb,水平往往难以,反映患者的失血状态,通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年,轻人，如产科隐性失血等,Stainsby D,et al.Br Commit Stand Haematol,2006,治 疗,血液成分治疗,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,作用：,补充凝血因子和扩充血容量，,适用于,多种凝血因子缺乏、急性活动,性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正,已知的凝血因子缺乏的患者,输注时机：,大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液,4U,后，应加输,FFP,FFP,与红细胞悬液比例为,11(,或,2),(1UFFP,为,100ml),严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量,3,5U,时,应尽早应用,FFP,中华人民共和国卫生部令第,85,号,.,医疗机构临床用血管理办法,.2012-08-01,治 疗,用量：,调研数据,显示,:,按,(15,30)ml/kg,(,体重,),输注可降低死亡率,在,24,72h,内输注的,FFP,量不宜超过红细胞悬液输注量，即,FFP,红细胞悬液,=1:1(,或,2),美国麻醉学会,推荐,FFP,输注量为,(10,15)ml/kg,，足量,FFP,可纠正,Fib,和多种凝血因子不足，如果,Fib,1.0g/L,，应考虑输注冷沉淀,The American Society of Anesthesiologists.Anesth,2006,治 疗,实验室检测,:,1,、,凝血功能频繁检测至关重要，根据情况,1,2h,检测,1,次,2,、大量输血时，凝血因子稀释性减少，,Fib,首先降低，降到,1.0g/L,时大约失血,150%,，其他凝血因子活性降至,25%,时大约失血,200%,3,、当,APTT,和,PT,延长至正常值,1.5,倍时，凝血障碍风险增加,TEG,优先推荐,与传统的凝血试验,PT/INR,和,APTT,相比，能提供更好的床边评估,体内凝血状态,Kor DJ,et al.,Best Pract Res Clin Anaesth,，,2010,Ronald D,et al.Anesth,2009,治 疗,血液成分治疗,血小板悬液,作用：止血,输注时机：,1,、,预防性输注,:,目前共识是急性出血患者须,Plt50,10,9,/L,当,Plt,50,10,9,/L,时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患,者,2,倍的血容量,但存在明显的个体差异，,有些患者,Plt,为,75,10,9,/L,时即出现明,显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断,(,如中,枢神经损伤建议维持在,Plt,100,10,9,/L),The American Society of Anesthesiologists,Anesth,，,2006,Liumbruno G,，,et al,Blood Transfus,，,2009,治 疗,2,、,治疗性输注,活动性出血压迫止血或电凝止血无效者,Plt=75,10,9,/L,视作安全阈值,Plt75,10,9,/L,继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板,Plt18U,时,应输注血小板悬液以维持,Plt5U,出血没控制,估计总需求,10U,同时明显存在出血性休克和进行性出血的证据,MTP,方案,启动程序,手术医师或麻醉医师书面通知,或先电话后书面通知输血科启动,MTP,输血科立即准备血液和分发,启动后患者有持续性出血或预期有出血,麻醉师可要求再提供一次,MPT,。或要求,30,分钟自动发送一次。,MTP,方案,MPT,的组成,悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板或冷沉淀,6U,：,4U,：,1,（治疗量）,第,1,份,MPT,悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板,6U,：,4U,：,1,（治疗量）,第,2,份,MPT,悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：冷沉淀,6U,：,4U,：,1,（治疗量）,MTP,方案,1.3.5,份相同,2.4.6,份相同,血小板和冷,沉淀交替,直至出血被控,制（或病人死,亡）,MTP,方案,MPT,启动后要监测凝血指标和血常规结果,防止盲目输血加重凝血功能障碍和血小板,功能异常,1,2,MTP,方案,MPT,实施效果,降低死亡率,减少血液制品的用量,缩短开始输血的时间,降低器官功能衰竭的发生率,可能减少输血相关的并发症,MPT,实施不利的方面,血库负担加重,可能会造成血液制品的浪费,可能增加输血相关的并发症,静脉输血流程,静脉输血的流程,抽血交叉配血指引,抽血顺序,取血指引,输血指引,静脉输血流程,（一）血样采集,1.,护士接到医嘱应持临床输血申请单和贴好标签的试管，双人核对输血申请单 病历无误 洗手 着装规范 携用物至病人床旁核对采血标签 临床输血申请单 患者的姓名 床头卡 腕带 告知病人采血的目的及配合事项，询问患者输血史，既往有无输血不良反应采集血样（严禁从静脉输液通路中采集血标本）采血后核对采血标签 临床输血申请单 患者的姓名 床头卡 腕带签名，将血标本 临床输血申请单一起送血库。,2.,同时采集两名患者交叉配血的血标本时，应采集完一名病人的血标本后再采集另一名病人的。,3.,当一名病人需要同时采集血型和交叉配血时，应分开采集血标本,(,二,),取血,病房护士携病历至血库与血库工作人员严格执行三查十对，三查：血的有效期 质量 输血装置是否完好，十对：受血者姓名、住院号、床号、血型（包括,Rh,因子）、血袋编号 血液成分 血量 交叉配血结果 采血日期和有效期。,（三）输血,1.,评估患者：（,1,）询问、了解患者的身体状况，了解患者有无输血史及不良反应，必要时，遵医嘱给予抗组胺或者类固醇药物。（,2,）评估患者血管情况，选择适宜的输注部位,.,2.,输血前治疗室查对：,输血前由两名护士按照三查八对标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者核对者的全名，准确无误方可输血。,检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长,3.,输血时床旁查对,输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，腕带，询问血型，以确认受血者。用标准的输血器进行输血，并观察,2-3,分钟后离开。,4.,输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。,5.,完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天,.,输血注意事项,输血注意事项,1,根据输血申请单正确采集血标本，禁止同时采集两个病人的血标本。,2,严格执行查对制度和无菌操作规程，输血前,2,名护士认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。,3,输入库存血之前必须认真检查血液保存时间和血液质量。正常库存血分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层血细胞程均匀暗红色，且无凝块。如血袋标签模糊不清；血袋破损漏血；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、而颜色呈暗灰色或乳糜状；血细胞呈暗紫色，血液中有明显凝块；血液保存时间过长，有效期已过等都不可在使用。,4,血液制品及输血器内不可随意加入其他药物，以防发生凝集或溶解。如输入两袋以上血液时，两袋血之间必须输入少量的,0.9%NS,溶液。,5,输血过程中，应加强巡视，认真听取病人的主述，严密观察有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。,6,输入成分血时须注意，如全血与成分血同时输注，应首先输入成分血（尤其是浓缩血小板），其次为鲜血，最后为库血，保证成分血新鲜输入。成分血除红细胞外须在,24,小时内输完（从采血开始计时）；除血浆、白蛋白制剂外均需做交叉配血试验。一次输入多个献血者的成分血时，按医嘱给予抗过敏药物，以防发生过敏反应,输血反应,常见输血反应,发热反应,过敏反应,溶血反应,大量输血反应,1.,循环负荷过重 原因 临床表象 护理同静脉输液反应,2.,出血倾向,原因,输入的库存血中缺乏血小板及凝血因子；过量的枸橼酸钠引起凝血障碍。,临床表现,输血过程中或输血后，皮肤 黏膜出现瘀点或瘀斑，穿刺部位可见大块瘀斑或手术伤口渗血，严重者出现血尿。,护理,a,密切观察患者的意识 血压 脉搏的变化，注意皮肤 黏膜或伤口有无出血。,b,预防 在输入几个单位的库血时按，医嘱间隔输入新鲜血液或血小板浓缩悬液，以补充血小板和凝血因子。,3.,枸橼酸钠中毒反应,正常情况下，缓慢输血不会引起枸橼酸钠中毒，因为枸橼酸钠能在肝脏内很快代谢为碳酸氢钠。,原因 大量输血随之输入大量枸橼酸钠，如果患者肝功能不良，枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中游离钙结合使血钙降低致凝血功能障碍 毛细血管张力减低 血管收缩不良和心肌收缩无力等。,临床表现,表现为手足抽搐，血压降低，脉压小，心电图出现,Q-T,间期延长，出血倾向，心率减慢，甚至发生心搏骤停。,护理,a,密切观察患者输血后的反应,b,预防 每输入库血,1000ml,以上时，按医嘱静脉注射,10%,葡萄糖酸钙或,10%,氯化钙,10ml,，补充钙离子，防止血钙降低。此外大量输入库存血时，因红细胞破坏过多，钾离子含量增多，酸性增大，可引起高钾血症和酸中毒。,4,）体温过低,由于麻醉下患者的体温调节功能失调，大量输入库存血可使患者体温下降，首先影响心脏功能，致心排血量降低，心率减慢，降低组织灌注引起心室纤颤，可发生心搏骤停。这类患者最好是新鲜血与库存血交替输入,5,）其他 由于输血不当还可引起空气栓塞 微血管栓塞 细菌污染反应及输血传染的疾病，如病毒性肝炎 疟疾 艾滋病及梅毒等。预防的主要措施是严格把握采血 储血和输血操作的各个环节，以保证患者输血安全。,临床输血过程中存在问题,临床输血过程中存在问题,1.,不明确血的品种 全血 悬浮红细胞（少浆）冰冻血浆 单采血小板,2.,核对不规范 严格执行三查八对 两人核对,3.,抽取交叉配血不规范,必须一人一次一单一管，两人到病房核对后抽取血标本,核对病人姓名时应核对姓名的具体书写方法,告知病人输血的目的及输注血制品的种类,4.,检查血的方法不正确,检查血的方法：双手拇指与食指拿血袋对角线上的两角，轻轻摇动血袋，观察血的质量，不可剧烈晃动，以免引起溶血。,5.,输上血后的告知不完全,应告知患者及家属常见输血反应的临床表现，出现不适及时告知医护人员,6.,发血核对不正确,取血与发血双方必须同时查对患者的信息及血型 血液的有效期 交叉配血的结果 以及保存的外观 输血装置的完整性 血袋编号，准确无误后双方共同在取血审核处签名。,7.,血袋处理不明确,输血完毕后，护士因及时收回血袋放于黄色塑料袋内集中置于冰箱冷藏室，,24,小时内送血库，血库至少保留一天后集中处理。,谢谢大家！,