ACEI肾病篇ppt课件.ppt

ACEI在中国肾内科应用28年历史回顾卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞我国肾脏内科应用ACEI简史ACEI 在我国在我国肾内科的内科的应用用简史：史：1982 国国产巯甲丙脯酸甲丙脯酸应用于用于肾病高血病高血压治治疗1985 卡托普利卡托普利(开博通开博通)于中国上市于中国上市,应用于用于肾科科1994 贝那普利那普利(洛汀新洛汀新)于中国上市于中国上市,应用于用于肾科科1997 福辛普利福辛普利(蒙蒙诺)于中国上市于中国上市,应用于用于肾科科ACEI在在肾科科应用适用适应证的演的演变：1995前治前治疗合并合并肾脏病的高血病的高血压1995后治后治疗合并合并肾脏病的高血病的高血压 治治疗有或无高血有或无高血压的的肾脏病病 ACEI治疗CKD高血压保护肾脏循证医学试验ACEI疗效：效：ACEI试验（1993,卡托普利卡托普利,1型型DN）AIPRI试验（1996,贝那普利那普利,非糖尿病非糖尿病CKD）REIN试验（1997-99,雷米普利雷米普利,非糖尿病非糖尿病CKD）ACEI与与CCB疗效比效比较：AASK试验（2001,雷米普利雷米普利,高血高血压肾病）病）ESPIRAL试验（2001,福辛普利福辛普利,非糖尿病非糖尿病CKD）J-MIND试验（2001,依拉普利依拉普利,2型型DN）ACEI治疗CKD的几个问题 SCr265mol/L 能否能否应用用ACEI?用用ACEI后后SCr升高是否需要停升高是否需要停药？ACEI有否非血有否非血压依依赖性性肾脏保保护作用？作用？降降压与与护肾治治疗ACEI用法是否一用法是否一样？ACEI与与ARB合用有无益合用有无益处？肾衰竭及透析病人如何衰竭及透析病人如何调整整ACEI剂量？量？SCr265mol/L 能否能否应用用ACEI?1999年前后指南年前后指南:JNC (1997)应该慎用慎用 WHO/ISH(1999)未加注未加注释 中国中国(1999)禁用禁用2003年前后指南年前后指南:JNC I(2003)袢利尿袢利尿剂增量增量ESC/ESH(2003)未加注未加注释WHO/ISH(2003)未加注未加注释中国中国(2004)未加注未加注释循循证医学医学证据：据：AIPRI试验（1996）SCr354 mol/L ESPIRAL试验（2001)SCr442 mol/L ESBARI试验（2006）SCr 274442mol/L分成两分成两组：贝那普利那普利20mg/d 与安慰与安慰剂比比较到达原到达原发终点危点危险减少减少43%(P=0.005)SCr265mol/L 能否能否应用用ACEI?可以可以应用，但是必用，但是必须警惕高警惕高钾血症！血症！90年代中期前年代中期前认识：发生生过敏性敏性间质性性肾炎？炎？及及时停停药用用ACEI后后SCr升高是否需要停升高是否需要停药？90年代中期后年代中期后认识：服服药后后2月内月内SCr上升上升50%正常反正常反应，继续用用药 SCr上升上升50%肾供血不足，供血不足，暂停停药本世本世纪后后认识：服服药后后SCr上升上升30%或或35%(JNC)肾供血不足，供血不足，暂停停药大量大量动物物试验及及临床床观察察认为:存在存在Casas JP.Lancet 2005,366:2026-2033 19602005 研究研究降降压治治疗与与CKD 进展的展的RCT 含含ACEI或或ARB治治疗 共共115个个RCT 60027例病人例病人 进行行荟萃分析萃分析 结论:不存在不存在2006年后不少年后不少权威文章威文章批批驳Casas JP结论 进行行荟萃分析的研究萃分析的研究论著著质量存在量存在问题到底非血到底非血压依依赖肾保保护作用占多大比例？作用占多大比例？临床普遍用于非高血床普遍用于非高血压肾病病人病病人肾保保护治治疗ACEI有否非血有否非血压依依赖肾保保护作用？作用？uAIPRI试验 收缩压 舒张压治疗组(mmHg)-3.55.0 -4.58.0安慰剂组(mmHg)+0.21.5 +1.03.7 ACEI治治疗CKD高血高血压试验中中问题uESPIRAL试验 福辛普利组比硝苯地平控释片组收缩压低5.4 mmHguJ-MIND试验 第6、24月硝苯地平控释片组与依拉普利组比较收缩压及舒张压均显著性低（P0.01及0.05）需注意降需注意降压程度区程度区别降低缺血性心脏降低缺血性心脏病死亡率病死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgLewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性研究个前瞻性研究共共1 000 000病例病例微小的血压差异能带来较大心血管获益微小的血压差异能带来较大心血管获益收缩压降低收缩压降低2mmHg，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10%左右左右血血压变化与心化与心脑血管事件血管事件间关系关系大量大量动物物试验及及临床床观察察认为:存在存在Casas JP.Lancet 2005,366:2026-2033 19602005 研究研究降降压治治疗与与CKD 进展的展的RCT 含含ACEI或或ARB治治疗 共共115个个RCT 60027例病人例病人 进行行荟萃分析萃分析 结论:不存在不存在2006年后不少年后不少权威文章威文章批批驳Casas JP结论 进行行荟萃分析的研究萃分析的研究论著著质量存在量存在问题到底非血到底非血压依依赖肾保保护作用占多大比例？作用占多大比例？临床普遍用于非高血床普遍用于非高血压肾病病人病病人肾保保护治治疗ACEI有否非血有否非血压依依赖肾保保护作用？作用？降血降血压治治疗用用药原原则：多种多种药物（常物（常34种）常种）常规剂量（量（12片）联合合应用，将血用，将血压降达目降达目标值降降压与与护肾治治疗ACEI用法是否一用法是否一样？保保护肾脏治治疗用用药原原则：大量（多大？可否达到大量（多大？可否达到34片？）、片？）、长期（数年）、期（数年）、联用（与用（与ARB联用）用）利尿利尿剂ACEI-阻滞阻滞剂ARBCCB-阻滞阻滞剂ESH-ESC(2007)Eur Heart J,2007;28,1462-1536.降降压与与护肾治治疗ACEI用法是否一用法是否一样？降降压治治疗的主要益的主要益处来自于来自于降低血降低血压本身本身已已证明某种降明某种降压药比其它降比其它降压药对某种靶器官保某种靶器官保护更有更有利，利，则可首可首选它它们进行治行治疗要将血要将血压降达目降达目标值130/80mmHg已已证明明ACEI/ARB比其它降比其它降压药对肾脏保保护更更强，故，故应首首选它它们对CKD进行治行治疗常需常需34种降种降压药联合治合治疗首先配伍利尿首先配伍利尿药、CCB降低血降低血压治治疗：尚无循尚无循证医学医学证据支持二者据支持二者联用，用，临床并不将它床并不将它们作作为首首选配伍治配伍治疗药物物ACEI与与ARB合用有无益合用有无益处？保保护肾脏治治疗：已有循已有循证医学医学证据据显示二者示二者联用用护肾疗效效优于于单药治治疗，临床常将它床常将它们配伍配伍应用用 肾衰竭衰竭时是否需减少是否需减少药量量/延延长给药时间？取决于取决于药物物经肝胆、肝胆、肾脏排泄的比例排泄的比例肾衰竭及透析衰竭及透析时如何如何调整整ACEI剂量？量？透析能否清除透析能否清除药物？是否需透析后物？是否需透析后补充充给药？取决于取决于药物蛋白物蛋白结合率及表合率及表观分布容分布容积福辛普利肝福辛普利肝肾双通道排泄情况双通道排泄情况Hui KK et al.Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67Singhvi SM et al.Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15 药 物物 半衰期半衰期（h）CRI时剂量量调节（从（从肾排泄率）（正常排泄率）（正常/尿毒症）尿毒症）GFR50 5010 60 q242h q24-48h q72h贝那普利那普利 22 100 50-75%25-50%20%/30 雷米普利雷米普利 5-8 100 50-75%25-50%10-21%/15 福辛普利福辛普利 12 100 100%75-100%9-16%/14-32透析透析时ACEI类降降压药的的应用用卡托普利卡托普利 25-30 0.7-3.0 贝那普利那普利 95 0.15 雷米普利雷米普利 55-75 1.2 福辛普利福辛普利 95 0.15 药 物物 血血浆蛋白蛋白 表表观分布分布 透析后透析后补充充 结合率合率()容容积(L/kg)血透血透 腹透腹透ACEI在拮抗机体循在拮抗机体循环及器官及器官RAS致病作用上具有重致病作用上具有重要作用，它已在中国要作用，它已在中国肾内科中广泛内科中广泛应用了用了26年年,为治治疗CKD高血高血压及保及保护肾脏作出了重要作出了重要贡献献抗抗RAS药物的大家庭，已物的大家庭，已经、而且、而且还会不断增加新会不断增加新成成员，可以，可以预言它言它们将像将像ARB一一样，只会是，只会是ACEI的的朋友和合作者，我朋友和合作者，我们欢迎和期待它迎和期待它们到来到来结语谢谢！