中枢性低钠血症发-PPT课件.ppt
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1、中枢性低钠血症发生机制与治疗1中枢性低钠血症发病机制低钠血症是重度颅脑损伤患者较难处理的低钠血症是重度颅脑损伤患者较难处理的重要并发症之一,处理不当可引起严重的重要并发症之一,处理不当可引起严重的电解质紊乱,甚至直接影响预后。颅脑损电解质紊乱,甚至直接影响预后。颅脑损伤并发中枢性低钠血症其临床表现通常被伤并发中枢性低钠血症其临床表现通常被颅脑损伤掩盖,容易漏诊,是临床上导致颅脑损伤掩盖,容易漏诊,是临床上导致颅脑损伤患者颅脑损伤患者病残和病残和(或或)死亡死亡的因素之一的因素之一。2定义 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表
2、病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症,又称为低钠性脑病,它包现的临床综合症,又称为低钠性脑病,它包括括脑性盐耗综合症脑性盐耗综合症(Cerebral salt wasting syndrome,CSWS),),抗利尿激素分泌异常综抗利尿激素分泌异常综合症合症(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)和)和中枢性尿中枢性尿崩症崩症(centraldiabetes insipidus,CDI三种类型。三种类型。中枢性低钠血症患者中约中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术见于鞍区手术和重型颅
3、脑损伤后,约和重型颅脑损伤后,约25%的患者为原发性。的患者为原发性。3发生率4蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%;垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%;脑外科手术后脑外科手术后SIADH的发生率为的发生率为28.75%;重度颅脑损伤患者中重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为发生率为33%;由于在八十年代前人们将由于在八十年代前人们将CSWS等同于等同于SIADH,因此在上,因此在上述发病率中实际上包括了部分述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人,的病人,黄海能等报道重型颅脑外伤病人中黄海能等报道重型颅脑外
4、伤病人中CSWS的发生率为的发生率为71%;霍旭等分析了霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人,其中例神经外科低血钠病人,其中CSWS为为8%。一般认为一般认为CSWS的发生率高于的发生率高于SIADH。5发病机制 6(一)CSWSCSW S这个名词由这个名词由Peters和他的同事于和他的同事于1950年首先年首先提出。但在八十年代前人们多将提出。但在八十年代前人们多将CSWS等同于等同于SIADH,20世纪世纪80年后期,越来越多的学者认为年后期,越来越多的学者认为CSWS发生原因主要是发生原因主要是下丘脑受到直接或间接损伤下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血,导致血浆中脑钠肽造成水肿、
5、缺血,导致血浆中脑钠肽(BNP)和心钠和心钠肽肽(ANP)增多增多。BNP和和ANP均为强利钠因子,通过均为强利钠因子,通过竞争性地抑制肾小管上的竞争性地抑制肾小管上的ADH受体,从而抑制肾受体,从而抑制肾小管对钠和水的重吸收,使大量的钠、水经尿液小管对钠和水的重吸收,使大量的钠、水经尿液排出,造成排出,造成低血容量性缺钠低血容量性缺钠,且缺钠重于缺水,且缺钠重于缺水。7(二)SIADHSIADH是是1957年年Sehwaitz等首次报道等首次报道2例肺癌患者表现有例肺癌患者表现有低血钠伴肾性失钠,推测其原因可能为低血钠伴肾性失钠,推测其原因可能为抗利尿激素抗利尿激素(ADH)分泌增多所致分泌
6、增多所致,遂将其称为抗利尿激素分泌不当,遂将其称为抗利尿激素分泌不当综合征综合征(SIADH),后多见于颅脑外伤。目前认为颅脑损伤,后多见于颅脑外伤。目前认为颅脑损伤后血中抗利尿激素相对体液渗透压分泌呈不适当的高水后血中抗利尿激素相对体液渗透压分泌呈不适当的高水平,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症平,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征等有关临床表现的一组综合征。在正常生理条件下垂在正常生理条件下垂体前后叶之间在下丘脑调控下保持动态平衡。垂体前叶体前后叶之间在下丘脑调控下保持动态平衡。垂体前叶分泌的促甲状腺素分泌的促甲状腺素(ACTH)和后叶释放的
7、抗利尿激素和后叶释放的抗利尿激素(ADH)各自通过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影各自通过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影响而维持机体内环境的稳定。响而维持机体内环境的稳定。ADH/ACTH平衡失调平衡失调,ADH释放过多而释放过多而ACTH分泌相对不足,出现水潴留,可出分泌相对不足,出现水潴留,可出现现ADH不适当分泌导致不适当分泌导致SIADH。8(三)CDI颅脑外伤后形成水肿压迫垂体或者垂体直接损颅脑外伤后形成水肿压迫垂体或者垂体直接损伤造成伤造成抗利尿激素严重缺乏或者部分缺乏抗利尿激素严重缺乏或者部分缺乏,致,致肾小管吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦肾小管吸收水的功能障碍,从而引
8、起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。渴感机制完整的患者可以通过饮水代偿合症。渴感机制完整的患者可以通过饮水代偿维持,使血浆渗透压维持在正常范围。最后大维持,使血浆渗透压维持在正常范围。最后大量饮水可造成量饮水可造成高容量稀释性低钠血症高容量稀释性低钠血症。限水。限水,静脉补充水分不足,渴感受器破坏,昏迷患者静脉补充水分不足,渴感受器破坏,昏迷患者不能饮水将导致低血容量性高钠血症。不能饮水将导致低血容量性高钠血症。9体液基本概念与相关激素10细胞外液:细胞外液:20%20%(extracellular fluid)血浆血浆(plasma
9、)5%5%组织间液组织间液(interstitial fluid)15%15%40%40%40%40%其它其它细胞内液细胞内液(intracellular fluid)11水平衡水平衡 摄入摄入(ml)排出排出(ml)饮水饮水 1000-1300 尿量尿量 1000-1500食物水食物水 700-900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500代谢水代谢水 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水 150合计合计 2000-2500 2000-250012 体体液液容容量量及及渗渗透透压压的的调调节节13 体体液液容容量量及及渗渗透透压压的的调调节节14血浆渗透压的计算公式血浆渗透压(血浆渗透压(mmol
10、/L)=2 Na+K+BUN/2.8+Glucose/18血浆渗透压的正常值约为:血浆渗透压的正常值约为:280-310mmol/L15低血钠病人补钠量的计算公式补钠量(补钠量(mmol/L)=4(血清钠正常值(血清钠正常值-血清钠测得值)血清钠测得值)体重体重 0.6(女性女性0.5)1克钠盐克钠盐 =17mmol/L 钠钠16低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低钠血症低钠血症 血清血清Na+浓度浓度130mmol/L低钠血症根据血钠的浓度和体液容量分为:17 低低 钠钠 血血 症症(hyponatremia)低容量性低容量性低容量性低容量性hypovolemichypovol
11、emic高容量性高容量性高容量性高容量性hypervolemichypervolemic等容量性等容量性等容量性等容量性isovolemicisovolemic uu血清血清血清血清Na+Na+浓度浓度浓度浓度130 mmol/L130 mmol/Luu血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压280 mmol/L 280 mmol/L uu 失失失失NaNa+失水失水失水失水 uu 伴有细胞外液伴有细胞外液伴有细胞外液伴有细胞外液量的减少量的减少量的减少量的减少uu 又称低渗性脱水又称低渗性脱水又称低渗性脱水又称低渗性脱水 hypotonic dehydrationhypotonic dehy
12、drationuu 体内钠总量正体内钠总量正体内钠总量正体内钠总量正常或增多常或增多常或增多常或增多uu 伴有体液量的伴有体液量的伴有体液量的伴有体液量的增多增多增多增多uu又称水中毒又称水中毒又称水中毒又称水中毒 water intoxicationwater intoxicationuu 体内钠总量接体内钠总量接体内钠总量接体内钠总量接近正常近正常近正常近正常uu 细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量可能轻度增多可能轻度增多可能轻度增多可能轻度增多18 低低 钠钠 血血 症症(hyponatremia)低容量性低容量性低容量性低容量性hypovolemichypovolemic
13、高容量性高容量性高容量性高容量性hypervolemichypervolemic等容量性等容量性等容量性等容量性isovolemicisovolemicuu 经肾脏丢失经肾脏丢失经肾脏丢失经肾脏丢失利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能不不不不全全全全、肾肾肾肾实实实实质质质质性性性性疾疾疾疾病病病病、肾肾肾肾小小小小管管管管酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒、cswscswsuu 肾外丢失肾外丢失肾外丢失肾外丢失消化道失液、液体在第三间消化道失液、液体在第三间消化道失液、液体在第三间消化道失液、液体在第三间隙积聚、经皮肤丢失隙积聚、经皮肤丢失隙积聚、经
14、皮肤丢失隙积聚、经皮肤丢失uu 水摄入过多水摄入过多水摄入过多水摄入过多无盐水灌肠、持续过量饮水、无盐水灌肠、持续过量饮水、无盐水灌肠、持续过量饮水、无盐水灌肠、持续过量饮水、补液不当补液不当补液不当补液不当uu 水排出减少水排出减少水排出减少水排出减少急性肾衰、急性肾衰、急性肾衰、急性肾衰、ADHADH分泌过多分泌过多分泌过多分泌过多uu ADHADH分泌异分泌异分泌异分泌异常综合征常综合征常综合征常综合征恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病原因和机制原因和机制19 低低 钠钠 血血
15、症症(hyponatremia)低容量性低容量性低容量性低容量性hypovolemichypovolemic高容量性高容量性高容量性高容量性hypervolemichypervolemic等容量性等容量性等容量性等容量性isovolemicisovolemicuu 细胞外液的减少,易细胞外液的减少,易细胞外液的减少,易细胞外液的减少,易发生休克发生休克发生休克发生休克uu 血浆渗透压降低,无血浆渗透压降低,无血浆渗透压降低,无血浆渗透压降低,无口渴感口渴感口渴感口渴感uu 明显的失水体征明显的失水体征明显的失水体征明显的失水体征uu早期多尿和低比重尿,早期多尿和低比重尿,早期多尿和低比重尿,早
16、期多尿和低比重尿,晚期少尿,尿钠少,经晚期少尿,尿钠少,经晚期少尿,尿钠少,经晚期少尿,尿钠少,经肾失钠患者尿钠多肾失钠患者尿钠多肾失钠患者尿钠多肾失钠患者尿钠多uu 细胞外液量增加,细胞外液量增加,细胞外液量增加,细胞外液量增加,血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释uu 细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿uu 中枢神经系统症中枢神经系统症中枢神经系统症中枢神经系统症状状状状颅内高压,脑颅内高压,脑颅内高压,脑颅内高压,脑疝疝疝疝uu 严重造成细严重造成细严重造成细严重造成细胞内水肿,引胞内水肿,引胞内水肿,引胞内水肿,引起脑疝起脑疝起脑疝起脑疝对机体的影响对机体的影响20临床表现21虽然虽
17、然SIADH和和CSWS二综合征发病机理不同,但二综合征发病机理不同,但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后,在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后,均表现为低钠血症,临床症状也相似。常见的均表现为低钠血症,临床症状也相似。常见的临床表现有:临床表现有:食欲下降、头痛、易怒和肌无力。食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠(严重低钠(120mmol/L)或血钠下降过快)或血钠下降过快(0.5mmol/hr)时可引起神经)时可引起神经-肉肌兴奋、脑肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏 迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。22(
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