直结肠癌治疗新进.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,大肠癌治疗新进展,?,大肠是消化系统的最后一部分，它是一个,长约,1.5,米的较粗的管状器官。大肠由两个,部分组成：结肠和直肠。它们在腹部弯曲,并形成一个围绕着小肠的长方形。,?,大肠的主要功能大肠的主要功能是吸收水分,和盐类；,?,形成、暂时贮存和排泄粪便；分泌肠液以保,护肠粘膜和润滑粪便；,?,通过肠内的细菌合成维生素,B,复合体和维生素,K,等。,大肠癌治疗进展,?,大肠癌发病率和死亡率逐年上升，发展中国,家尤为明显。,?,外科手术治疗仍是大肠癌治疗的最有效手段,以腹腔镜为主的微创手术成为大肠癌手术热,点。,?,以手术为中心的多学科综合治疗（,multi-,disciplinary team,，,MDT,）取得良好效果。,大肠癌治疗,美国国家综合癌症网络,(National Comprehensive,CancerNetwork,，,NCCN),是全美,21,个具有世界领先,水平的癌症中心组成的一个非赢利性癌症联盟，以,最新发布的高级别循证依据以及相关专家团队的广,泛共识作为指南推荐的基础，旨在为癌症患者提供,高效的癌症治疗和护理，最终让癌症患者获益。该,指南目前已涵盖了,97%,以上临床所见的肿瘤类型，,而且及时更新，一般一年更新一次。,我国于,2006,年在孙燕院士倡导下引入，并,每年进行同步内容更新。尽管与西方国家在人,种特点、医疗体制等方面存在差异。但,是,NCCN,指南仍然在我国临床肿瘤诊治过程,中受到极大的关注。,2010,年卫生部出台了,结,直肠癌诊疗规范,从而从法规的层面对结直肠,癌的诊治进行了统一。也吸收了,NCCN,指南部,分内容作为重要的参考和临床推荐。,大肠癌流行病学,我国大肠癌发病率逐年上升，在肿瘤,中排名第四位，经济发达城市大肠癌发,病率已接近或等于欧美国家，排名上升,为第二位。,大肠癌是消化系统肿瘤中治疗效果最,好的。,结直肠癌流行病趋势,2002,年,WHO,死因统计：结直肠癌在,60,岁以上死亡原因中列在第十位,2002,年结直肠癌发病例数达到,620071,例，排在恶性肿瘤死因的第三,近年来发展中国家的结直肠癌发病率上升十分显著,Cancer incidence,mortality and survival by site for 14 regions of the world Colin D Mathers et al.,Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No.13,近年来大肠癌发病率的变化,80,我国,60,西方国家,40,20,0,七十年代,九十年代,现在,大肠癌是我国的主要恶性肿瘤,大肠癌在恶性肿瘤发病谱的位次,北京,Lung,Breast,Colorectum,stomach,Liver,Esophagus,Pancreas,Kidney,Brain,Bladder,上海,Breast,Colorectum,Lung,stomach,Liver,Pancreas,Esophagus,Brain,Bladder,Kidney,在中国大城市，大肠癌已 上升至第,23,位,(1993-1997),MISCAN-COLON,预测模型,?,美国,NCI,制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子,暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系,?1975,年,-2000,年，美国结直肠癌发病率下降,22%,50%,因为结直肠癌危险因子暴露度的降低,50%,因为结直肠癌筛查的开展,?1975,年,-2000,年，美国结直肠癌死亡率下降,26%,34.6%,因为危险因子暴露度的降低,53.8%,因为结直肠癌筛查,11.5%,因为治疗手段的改进,?,如现行大肠癌防控措施持续推进，,2020,年全美大肠癌死亡,率较,1975,年可下降达,50%,BK Edwards et al.Cancer.2010;116(3):544-73 13,大肠癌的三级预防,?,一级预防：改变生活方式,?,二级预防：肿瘤的筛查及癌前病变的处理,?,三级预防：规范的肿瘤治疗,致病原因,?,病因尚未明确,?,结直肠癌危险因素（一级预防）,国内,20,多年来的研究认为：是由环境、饮食以及生活方式与遗传因,素协同作用的结果，由致癌物作用，结合细胞遗传因素导致细胞遗传基,因突变而逐渐发展为癌。,1,）饮食因素：高动物脂肪、高动物蛋白、高能量和低,纤维素，“三高一低”；,2,）生活习惯：,3,）遗传因素：家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠,癌、非典型家族性息肉病；,4,）疾病因素：结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、息肉病。,大肠癌外科治疗进展,肿瘤治疗的基本原则：,安全性、根治性、功能性。,肿瘤治疗趋势：,小,-,大,-,小,早期大肠癌的治疗,早期大肠癌可采用内窥镜切除或局部切除,随着腹腔镜技术的兴起，腹腔镜结直肠癌手术,也有了很好的发展，并取得良好的临床治疗效,果。一系列腹腔镜与开腹手术的大宗病例,RCT,研究的完成证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全,性、可行性，具有与开腹手术同等的根治效果,和远期疗效，为腹腔镜结直肠癌手术提供了循,证医学的依据。,?,长期以来人们常把结肠癌和直肠癌看成一个,病，使用“结直肠癌”一个名称。其实结肠,和直肠不但在解剖位置，生理功能上不同，,在治疗手段，预后转归上也有很大差别。因,此了解两者的差异，对选择合理的治疗手段，,评价疗效及预后有重要意义。,II/III,期结肠癌的手术治疗,直肠癌的手术治疗,直肠癌手术治疗的金标准,1.,直肠腹会阴联合切除术（,Miles,术），,1908,年由,miles,提出，并以他名字命名。,直肠癌手术治疗的金标准,2.,全直肠系膜切除术（,total mesorectal excision,，,TME,）；,1982,年由,Heald,提出，直肠癌向远端肠管扩,散的距离短，但向远端直肠系膜扩散的距离较长，直,肠癌局部淋巴转移多局限于直肠系膜中。通过在直视,下锐性分离，将全部的直肠系膜完整地切除，有效地,减少了癌细胞的残留和播散，显著降低了直肠癌根治,术后复发率，提高了长期生存率，提高手术保肛率。,目前保肛手术成为直肠癌根治术的首选术式。,A,B,转移性结直肠癌的手术治疗,肝脏是结直肠癌最主要的转移部,位，结直肠癌有近一半会进展为肝转移。,外科手术是唯一可以使患者获得长期生,存的手段。,重视术后病理分期,病理报告应包括：,1.,肿瘤分化层度,2.,浸润深度,3.,检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目,4.,远端、近端及环周切缘情况,大肠癌常用的,TNM,分期,T,N,M,TX,原发肿瘤无法估,NX,区域淋巴结情况不详,MX,有无远处转移不详,T0,未发现原发肿瘤,N0,无淋巴结,M0,无远处转移,Tis,原位,N1,1-3,个区域淋巴结转移,M1,有远处转移,T1,粘膜或粘膜下层,N2,4,个区域淋巴结转移,T2,肌层或浆膜下,T3,浆膜外、肠腔周围组织,T4,邻近组织或器官,大肠癌的,TNM,分期,美国癌症联合委员会（,AJCC,）,2010,年第七版,?Stage,T,N,M,Dukes,0,Tis,N0,M0,I,T1,N0,M0,A,T2,N0,M0,A,A,T3,N0,M0,B,B,T4,N0,M0,B,A,T1,T2,N1,M0,C1,B,T3,T4,N1,M0,C1,C,AnyT,N2,M0,C1/C2,AnyT,AnyN,M1,D,结直肠癌的多学科综合治疗,（,multi-disciplinary team,，,MDT,）,?,临床多学科合作模式治疗（,MDT,）具体,是指针对某一特定疾病，通过较为固定的,多个临床专科的医生，定时、定点地对患,者的诊断治疗过程一起讨论，最后制订出,针对某一特定患者的最适合治疗方案，由,一个临床专科予以执行的诊疗过程,结直肠癌的,MDT,全面评价患者整体状况以及局部肿,瘤状态。组织包括结直肠外科、肝脏外,科、医学影像科、肿瘤化疗放疗科、病,理科、消化内科、普通内科等多学科专,家完成独立自主地表明意见的协作评,估模式是结直肠癌达到个体化诊治的,关键。,重视术前术后肿瘤分期：以影像,学检查为基础的术前临床分期诊断是科,学制定结直肠癌初始治疗决策的关,键而以术后组织学检查为基础的病理,分期诊断则成为评价疗效、完善辅助治,疗甚至判断预后的依据。,201 1,版,NCCN,指南结肠癌、直肠癌分期更加细化。依,然强调合理运用,CT,、,MRI,、腔内超声等,影像学手段以获得准确的,TNM,分期。,II/III,期结直肠癌的辅助化疗的发展,1980,年前辅助治疗作用尚不明确。,1989,年,5-FU+,左旋咪唑优于单纯手术。,1998,年,5-FU+,四氢叶酸更有效，,6,月方案,等同于,12,月方案。,化疗药物,1.5-,氟尿嘧啶及其衍生物如卡培他滨等,2.,奥沙利铂,3.,伊立替康,化疗方案：,术后辅助化疗不再作为一种晚期结,直肠癌的姑息治疗手段，而是成为,、,期结肠癌术后的标准治疗手段。以,5-,氟尿嘧啶（,5-FU,）为基础的辅助化疗,明显延长了结直肠癌患者的生存时间，,降低了术后复发率。,新辅助化疗可以延长患者的无病生存期，,改善患者的生活质量。对于伴有肝转移的结,直肠癌患者来说，新辅助化疗能降低病期，,提供手术的机会。对于局部晚期的直肠癌患,者来说，采取新辅助放化疗或放疗，可以提,高手术切除率，局部控制率和保肛率。,结直肠癌的分子靶向治疗,分子靶向药物治疗是近年来肿瘤治疗,的研究热点之一。这种治疗是以肿瘤细,胞过度表达某些标志性分子作为靶点，,选择针对性的阻断剂，干预与肿瘤发生,密切相关的信号传导通路，抑制肿瘤的,生长、进展、转移，是肿瘤治疗的一个,新途径。,目前结直肠的靶向治疗药物主要有两,类：一类是以血管内皮生长因子（,VEGF,）,及其受体（,VEGFR,）为靶点的药物，贝,伐单抗（,Bevacizumab,商品名为,Avstin,），,另一类是以表皮生长因子受体,（,EGFR,）为靶点的药物。西妥昔单抗，,又称爱比妥（,Cetuximab,C 225,）,是一种针对血管内皮生长因子（,VEGF,）,的,149-KD,的重组人类单克隆,IgGI,抗体，,由,93%,人类结构域和,7%,的鼠类衍生物结,构域组成。该药能选择性地抑制,VEGF,，,从而阻止,VEGF,与,VEGFR1,、,VEGFR2,结,合而激活，抑制血管形成。,西妥昔单抗，又称爱比妥（,Cetuximab,C 225,）,是一种表皮生长因子受体（,EGFR,）的,IgGI,人,鼠嵌合的单克隆抗体，可与表达于正常细胞和,多种癌细胞表面的,EGFR,特异性结合，并竞争,性阻断,EGFR,和其他配体的结合，通过对与酪,氨酸激酶（,TPK,）的抑制作用，阻断细胞内信,号传导途径，干扰肿瘤的生长。侵袭和转移，,抑制细胞修复和血管发生，诱导癌细胞的凋亡。,单剂量应用西妥昔单抗即可抑制肿瘤细胞的生,长，如果和其他化疗药物应用，则有协同作用。,展望,本世纪以来，结直肠癌的诊治理,念已经发生了巨大的变化。,NCCN,指南、,TNM,分期相继更新，新辅助治疗、靶向,治疗观念的普及基因诊断、分子病理,诊断也从实验室研究转化到临床实践。,我们已经从“经验医学”进入到“循证,医学”时代。,大肠癌防控的挑战,?,发病率持续上升,?,部分市区发病率接近发达国家水平,?,大肠癌诊断时约一半为中晚期,?,大肠癌五年生存率徘徊在,50-60%,左右,?,老年人口持续增长,外科医生作为结直肠癌诊治的中坚，,不仅需要追求手术技巧的精益求精更,要紧跟科学进展的步伐。,谢谢！,