病历讲座PPT课件.ppt
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1、湖北省住院病历质控考核标准荆州市第一人民医院 医务科医务科1 1基本要求病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文外文字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正,字时用双线划在错字上,在上面加以纠正,有一处有一处用用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹为丙级病刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹为丙级病历历上级医师要按照病历书写时间要求修改病历缺陷,上级医师要按照病历书写时间要求修
2、改病历缺陷,并注明共修改多少处,签全名,注明修改时间,修并注明共修改多少处,签全名,注明修改时间,修改的病历要保持清洁易辨认改的病历要保持清洁易辨认病历应按规定标注页码,保证病历的完整病历应按规定标注页码,保证病历的完整2 2归档顺序1 1、病历封面;、病历封面;2 2、住院病案首页;、住院病案首页;3 3、出院记录(或死亡、出院记录(或死亡记录)记录)4 4、住院志;、住院志;5 5、病程记录、病程记录包括(包括(1 1)首次病程记录、()首次病程记录、(2 2)日常病程)日常病程记录、(记录、(3 3)上级医师查房记录、()上级医师查房记录、(4 4)疑难病例讨论记)疑难病例讨论记录、(录
3、、(5 5)交接班记录、()交接班记录、(6 6)转科记录、()转科记录、(7 7)阶段小结、)阶段小结、(8 8)抢救记录、()抢救记录、(9 9)会诊记录、()会诊记录、(1010)术后首次病程)术后首次病程记录、(记录、(1111)死亡病例讨论记录)死亡病例讨论记录;6 6、术前小结或者术前讨论记录;、术前小结或者术前讨论记录;7 7、输血同意书;、输血同意书;8 8、手、手术同意书;术同意书;9 9、麻醉同意书;、麻醉同意书;1010、麻醉记录单;、麻醉记录单;1111、麻醉、麻醉记录;记录;1212、手术记录;、手术记录;1313、手术护理记录;、手术护理记录;1414、病检报、病检
4、报告单;告单;1515、会诊单;、会诊单;1616、特殊检查、治疗知情同意书;、特殊检查、治疗知情同意书;1717、医学影像报告;、医学影像报告;1818、特检及常规检验报告单;、特检及常规检验报告单;1919、临时医嘱单;临时医嘱单;2020、长期医嘱单;、长期医嘱单;2121、护理记录单;、护理记录单;2222、体温单。体温单。3 3一票否决住院病案首页;出院记录(或死亡记录);住院志住院病案首页;出院记录(或死亡记录);住院志病程记录病程记录包括首次病程记录、上级医师查房记录、包括首次病程记录、上级医师查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、死亡病转科记录、抢救记录、术后首次病程
5、记录、死亡病例讨论记录例讨论记录术前小结或者术前讨论记录;输血同意书;手术同术前小结或者术前讨论记录;输血同意书;手术同意书;麻醉同意书;麻醉记录单;手术记录;手术意书;麻醉同意书;麻醉记录单;手术记录;手术护理记录;病检报告单;特殊检查、治疗知情同意护理记录;病检报告单;特殊检查、治疗知情同意书;临时医嘱单;长期医嘱单;体温单书;临时医嘱单;长期医嘱单;体温单以上缺一项为丙级病历以上缺一项为丙级病历4 4病案首页应填项不空项、准确填写 空一项或填错一项扣0.5分 传染病漏报扣11分(丙级)5 5出院记录或死亡记录 出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院记录内容包括:主诉、
6、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号;出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号;内容缺一内容缺一项扣项扣1 1分分 死亡记录内容包括:入院日期、死亡时间、入院诊断、入院死亡记录内容包括:入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号;情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号;内内容缺一项扣容缺一项扣1 1分分 出院记录要求出院前出院记录要求出院前2424小时内完成;死亡记录要求病人死亡小时内完成;死亡记录要求病人死亡后后2424小时内完成;小时内完成;未能按时完成书写一例扣未能按时完成书写一例扣5 5分分 出院或
7、死亡记录由本院经治医师签名。出院或死亡记录由本院经治医师签名。缺本院医师签名或冠缺本院医师签名或冠签扣签扣5 5分分 6 6住院志 一般项目一般项目填写不全一处扣填写不全一处扣0.50.5分分 主诉:体现症状部位时间,于第一诊断相符,症状不用主诉:体现症状部位时间,于第一诊断相符,症状不用诊断名词(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)。诊断名词(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)。缺主诉扣缺主诉扣1111分(丙级);主诉不精炼扣分(丙级);主诉不精炼扣1 1分分 现病史:必须于主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演现病史:必须于主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程;要求重点突出、层次分
8、明、概念明确、运用变及诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括:起病情况(如时间、缓急、发病术语准确。书写内容包括:起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因);主要症状(发生部位、性质、程度及发展演原因及诱因);主要症状(发生部位、性质、程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的关系变情况);伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状);诊治经过(患病后曾做过及有鉴别诊断意义的阴性症状);诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效);一般情况(如精何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效);一般情况(如精神、饮食、
9、大小便、睡眠、体力、体重等)。神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等)。缺现病史扣缺现病史扣1111分(丙级);主诉与现病史不符扣分(丙级);主诉与现病史不符扣3 3分;缺一处扣分;缺一处扣2 2分;描述分;描述不准确一处扣不准确一处扣1 1分分 既往史:包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染既往史:包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。缺缺既往史扣既往史扣5 5分,记录不全一处扣分,记录不全一处扣1 1分分 7 7住院志个人史:与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等,缺个人史扣
10、5分婚育史:已婚者应有生育史,缺婚育史扣5分 月经史:女病人应有月经史,缺月经史扣5分 家族史:与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况,缺家族史扣5分 病史记录要求陈述者签字及注明签字时间,无陈述者签字扣5分以上记录不全一处扣1分 8 8住院志体检:包括T、P、R、BP;一般情况;皮肤;粘膜;淋巴结;头部(包括眼、耳、鼻、口);颈部;胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、扣、听);周围血管征;腹部视、触、扣、听;直肠肛门;外生殖器;脊柱;四肢;神经系统的检查要求:体格检查系统全面进行记录,各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确缺体检扣11分(丙级)体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分
11、;描述不准确一处扣0.5分 9 9住院志专科情况:手术科室要求有专科情况(特殊专科按专科情况:手术科室要求有专科情况(特殊专科按专科要求检查记录)。专科要求检查记录)。缺应有专科情况扣缺应有专科情况扣5 5分,记分,记录不全一处扣录不全一处扣1 1分分 门诊及院外重要检查结果:要求记录主要检查项目、门诊及院外重要检查结果:要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。检查医院、检查日期及结果。重要检查结果项目不重要检查结果项目不全一处扣全一处扣0.50.5分分 病史小结:要求简明扼要地综合病史要点,主要的病史小结:要求简明扼要地综合病史要点,主要的症状和阳性体征;门诊主要化验及各种特检的结果
12、。症状和阳性体征;门诊主要化验及各种特检的结果。缺病史小结扣缺病史小结扣1111分(丙级),记录不全一处扣分(丙级),记录不全一处扣1 1分分 初步诊断:主要诊断包括病因、解剖、病理、生理;初步诊断:主要诊断包括病因、解剖、病理、生理;附属诊断包括并发症。附属诊断包括并发症。缺初步诊断扣除缺初步诊断扣除1 1分分 签名:记录者和病史修改者必须签全名,字迹辨认。签名:记录者和病史修改者必须签全名,字迹辨认。缺住院医师签名扣缺住院医师签名扣3 3分;字迹不能辨认扣分;字迹不能辨认扣0.50.5分分完成时间:在病人入院完成时间:在病人入院2424小时内完成。小时内完成。未按时完成未按时完成扣扣111
13、1分(丙级)分(丙级)1010首次病程记录首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8 8小时内完成,小时内完成,首次病程记录不及时扣11分(丙级)内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。划。首次病程记录缺内容一项扣1分 1111日常病程记录 时间要求:病危患者随时记录病情及抢救情况;每天至少记录一次;抢时间要求:病危患者随时记录病情及抢救情况;每天至少记录一
14、次;抢救记录具体到分钟,来不及记录时,应在抢救完成后救记录具体到分钟,来不及记录时,应在抢救完成后6 6小时内据实补记;小时内据实补记;病重患者至少每病重患者至少每2 2天记录一次;病情稳定后可天记录一次;病情稳定后可3 3天一次病程记录;病情稳天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少定的慢性病患者至少5 5天记录一次。天记录一次。上级医师应不及时冠签一处扣上级医师应不及时冠签一处扣1 1分。未按时间要求书写,缺一次扣分。未按时间要求书写,缺一次扣3 3分,缺三次扣分,缺三次扣1111分分 内容要求:包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状内容要求:包括患者一般情况、病情的演变、抢
15、救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作和手术经过、治疗效果及其反应、重和体征、发生的并发症、诊疗操作和手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要的实验室化验情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需要分析,分析其在诊断和治疗中的意义,并检查、特殊检查及其结果需要分析,分析其在诊断和治疗中的意义,并进行前后对比。进行前后对比。重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣重要的病情变化和治疗
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