病案管理与护理相关文件记录.ppt
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1、四川医科大学护理学院四川医科大学护理学院 黎黎 兰兰 1第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写2 2第一节第一节 病案管理病案管理3 3 1 1请点点击按按钮进入入复习题复习题学习目标学习目标2学习目标学习目标一、说出病案的重要性及书写和保管要求。一、说出病案的重要性及书写和保管要求。二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录 项目。项目。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。3第一节第一节 病案管理病案管理病案病案是医院和病人
2、的重要档案是医院和病人的重要档案资料,也料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。料。病案病案记录了病人疾病的了病人疾病的发生、生、发展、展、诊断、断、治治疗、康复或死亡的全、康复或死亡的全过程,其中的部分内容程,其中的部分内容是由是由护士士负责记录。为了保了保证临床床资料的原始料的原始性、正确性和完整性,性、正确性和完整性,护士士应明确明确记录的重要的重要意意义,认真做好各种真做好各种护理相关文件的理相关文件的记录与管与管理工作。理工作。4 一、记录的意义一、记录的意义 1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据第
3、一节第一节 病案管理病案管理5第一节 病案管理二、医疗和护理文件的记录原则二、医疗和护理文件的记录原则 及时及时 准确准确 完整完整 简要简要 清晰清晰6 及时及时:保证记录的时效性,维持最新资料,保证记录的时效性,维持最新资料,不能不能提前或延期,更不能漏写提前或延期,更不能漏写,如有抢救应在抢救结束,如有抢救应在抢救结束后后6h6h内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。准确:准确:指记录内容必须在时间、内容及指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使用可靠程度上真实、无误使用医学医学 术语术语,通用的中文和外文缩写及,通用的中文和外文
4、缩写及 国家法定的计量单位。国家法定的计量单位。7 准确:准确:记录过程中出现错字,应用双线划在错字记录过程中出现错字,应用双线划在错字上,并在上面签字,不得采用刮、粘、涂等方法掩上,并在上面签字,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。例:例:患者述头痛,嗳气患者述头痛,嗳气胃胀患者述头痛,嗳气患者述头痛,嗳气8 客观客观 :客观测量、用词准确客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释不应是医护人员的主观看法和解释 不准确的记录:不准确的记录:*伤口大量渗出伤口大量渗出(无具体量)(无具体量)*记录的出入量是由病人或陪护提供记录的出入量是由病人或陪护提供 (
5、病人或陪护是否能准确测量?)(病人或陪护是否能准确测量?)*病人诉有压痛和反跳痛病人诉有压痛和反跳痛 (是医护人员检查获得,不是病人能感(是医护人员检查获得,不是病人能感 觉到的)觉到的)9 完整完整:所有文件不得丢失,不得随意拆散、所有文件不得丢失,不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须填写完整;外借、损坏。眉栏、页码须填写完整;各项记录应按要求逐项填写,避免遗各项记录应按要求逐项填写,避免遗 漏,记录应连续,不可留有空行或空漏,记录应连续,不可留有空行或空 白;记录后签署全名。白;记录后签署全名。简要:简要:记录内容应尽量简洁、流畅、重点记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出。突出。清晰:清
6、晰:一般白班用一般白班用蓝色蓝色钢笔,夜班用钢笔,夜班用红色红色钢钢 笔记录。笔记录。10三、管理要求三、管理要求 1 1、各种医疗与护理文件应按规定放置,记录、各种医疗与护理文件应按规定放置,记录 和使用后必须及时放回原处。和使用后必须及时放回原处。2 2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。夺、窃取医疗护理文件。3 3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完 整,防止污染、破损、拆散和丢失。整,防止污染、破损、拆散和丢失。4 4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各、病人和家属未经医护人员同意不
7、得翻阅各 种医疗与护理文件,也不能擅自将其携带种医疗与护理文件,也不能擅自将其携带 出病区。出病区。第一节第一节 病案管理病案管理11三、管理要求三、管理要求 5 5、因科研、教学需要查阅病历的,需经相关部因科研、教学需要查阅病历的,需经相关部 门同意,阅后应当立即归还,且不得泄露病门同意,阅后应当立即归还,且不得泄露病 人隐私。人隐私。6 6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员,应根据证明材料提出申他机构的有关人员,应根据证明材料提出申 请,由病区指定专门人员在申请人在场的情请,由病区指定专门人员在申请人在场的情 况下负责复印或者
8、复制,并经申请人核对无况下负责复印或者复制,并经申请人核对无 误后,医疗机构加盖证明印记。误后,医疗机构加盖证明印记。第一节第一节 病案管理病案管理12 三、管理要求三、管理要求 7 7、病人出院或死亡后的病案,整理后交病人出院或死亡后的病案,整理后交 病案室,体温单、医嘱单、特别护理病案室,体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存,记录单随病历放病案室长期保存,病病 区交班报告等由本病区保存一年,医区交班报告等由本病区保存一年,医 嘱本保存两年,以备查阅。嘱本保存两年,以备查阅。第一节第一节 病案管理病案管理13四、病历的排列顺序四、病历的排列顺序住院期间病历排列顺序:住院期间
9、病历排列顺序:体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院病历及入院记录入院病历及入院记录 病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理病案护理病案 门急诊病案门急诊病案 住院病历首页住院病历首页 14出院(转科、死亡)后病历排列顺序出院(转科、死亡)后病历排列顺序住院病历首页住院病历首页 体温单体温单 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理病案护理病案 医嘱单医嘱单15 三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是病人住院期间,护
10、士对病人实施整护理记录是病人住院期间,护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。护理记录和危重病人护理记录。(一)一般病人护理记录(一)一般病人护理记录 1 1记录内容记录内容 包括病人的姓名、科别、住院包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。情况、护理措施和效果、护士签名等。42(一)一般病人护理记录(一)一般病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 a a、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有
11、、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有 记录。记录。b b、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。c c、二、三级护理的病人每周定期记录。、二、三级护理的病人每周定期记录。d d、病情变化及护理措施和效果应随时记录。、病情变化及护理措施和效果应随时记录。三、护理记录单三、护理记录单43 (二)危重病人护理记录(二)危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人,应做好特别临床护理记录,病情的病人,应做好特别临床护理记录,以便及以便及时了解病情变化,观察治疗或抢救后的效果。时了解病情变化,观察治疗或抢
12、救后的效果。1 1、记录内容、记录内容 记录主要内容为病人的生命记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单三、护理记录单44(二)危重病人护理记录(二)危重病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 a a、眉栏各项用蓝笔填写。、眉栏各项用蓝笔填写。b b、白班用蓝笔记录,夜班用红笔记录。、白班用蓝笔记录,夜班用红笔记录。c c、首次书写特别护理记录单者,须有疾病、首次书写特别护理记录单者,须有疾病 诊断、目前病情,手术者应记录何种麻诊断、目前病
13、情,手术者应记录何种麻 醉、手术名称、术中概况、术后病情、醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。伤口、引流等情况。45(二)危重病人护理记录(二)危重病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 d d、及时准确地记录病人的病情动态、治、及时准确地记录病人的病情动态、治 疗、疗、护理措施及效果,每次记录后护理措施及效果,每次记录后 应签全名。应签全名。f f、各班交班前,应将病人的病情及出入、各班交班前,应将病人的病情及出入 液量,作简要小结,并签全名。液量,作简要小结,并签全名。24h24h 出入液量应于次晨总结,并用蓝笔填出入液量应于次晨总结,并用蓝笔填 写在体温单相应栏内。写在
14、体温单相应栏内。g g、停止特别护理记录应有病情说明。、停止特别护理记录应有病情说明。46 四、病室报告四、病室报告 病室报告(交班记录)是由值班护士书写的书病室报告(交班记录)是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等。病人病情动态、治疗和护理情况等。(一)书写要求(一)书写要求1 1、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。2 2、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要,、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要,有连续性,以利于系统观察病情。书写
15、字迹清楚,有连续性,以利于系统观察病情。书写字迹清楚,不得随意涂改。不得随意涂改。47 (一)书写要求(一)书写要求 3 3、白班用蓝笔,夜班用红笔,并签全名。、白班用蓝笔,夜班用红笔,并签全名。4 4、对新入院、转入、手术、分娩及危重病、对新入院、转入、手术、分娩及危重病人,在诊断栏目下分别用红笔注明人,在诊断栏目下分别用红笔注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”,危重病人应作,危重病人应作出特殊红色标记出特殊红色标记“”,或用红笔注明,或用红笔注明“危危”以示醒目。以示醒目。48第二节 护理相关文件的书写即出院、转出即出院、转出 、死亡者。、死亡者。即新入院或转入的病人即新
16、入院或转入的病人 即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。(二)书写顺序(二)书写顺序 填写眉栏填写眉栏 书写顺序:书写顺序:先写离开病室的病人先写离开病室的病人 再写进入病室病人再写进入病室病人 最后写本班的重点病人最后写本班的重点病人49(三)交班内容(三)交班内容 出院、转院、转科、死亡的病人出院、转院、转科、死亡的病人 入院、转入的病人入院、转入的病人 当日重点护理病人:指手术、分娩、危重、当日重点护理病人:指手术、分娩、危重、病情突然变化、有特殊情况的病人病情突然变化、有特殊情况的病人 已手术的病人已手术的病人第二节 护理相关文件的书写50(三)交
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