GCS评分实施细则及要点说明.ppt

GCS评分实施细则及要点说明定 义n n格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）是评定病人意识状）是评定病人意识状）是评定病人意识状）是评定病人意识状态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷评分即格拉斯哥昏迷评分即格拉斯哥昏迷评分即格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)GCS的目的 判定病人的意识状态判定病人的意识状态判定病人的意识状态判定病人的意识状态 了解病人中枢神经受损了解病人中枢神经受损了解病人中枢神经受损了解病人中枢神经受损的程度的程度的程度的程度 睁眼反应（睁眼反应（睁眼反应（睁眼反应（4 4分）分）分）分）语言反应（语言反应（语言反应（语言反应（5 5分）分）分）分）运动反应（运动反应（运动反应（运动反应（6 6分）分）分）分）评分方法评分方法GCS的主要缺陷n n无感觉检查无感觉检查无感觉检查无感觉检查n n无瞳孔检查无瞳孔检查无瞳孔检查无瞳孔检查n n人工气道患者的语言问题人工气道患者的语言问题人工气道患者的语言问题人工气道患者的语言问题睁眼反应 4分n n 反应反应得分得分n n自动睁眼自动睁眼4分分n n叫时睁眼叫时睁眼3分分n n刺痛睁眼刺痛睁眼2分分n n没反应没反应1分分自自动睁眼眼不能不能能能叫名字叫名字让其其睁眼眼睁眼眼不不睁眼眼不不睁眼眼1分分睁眼眼4分分2分分3分分给予疼痛刺激予疼痛刺激补充说明1、如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以本项记分时以“C”（closed）表示！）表示！2、某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并状态，但是并无自主意识无自主意识，这时在评价意识，这时在评价意识水平时应该水平时应该综合判断综合判断。语言反应 5分 反应反应得分得分 回答正确回答正确5分分n n回答不正确回答不正确4分分n n胡言乱语胡言乱语3分分n n只能发声只能发声2分分n n不能发声不能发声1分分n n插管不能说插管不能说T气管插管或气管切开气管插管或气管切开没有没有有有问问题回答正确回答正确做做记号号“T”问时间地点人物地点人物回答正确回答正确不能正确回答不能正确回答5分分不正确不正确胡言乱胡言乱语不出声不出声4分分3分分痛刺激痛刺激有声音有声音不出声不出声2分分1分分补充说明1 1、主要评估患者对主要评估患者对主要评估患者对主要评估患者对时间时间时间时间，地点地点地点地点及及及及人物人物人物人物的定向力。的定向力。的定向力。的定向力。2 2、患者必须能够明确告诉检查者：患者必须能够明确告诉检查者：患者必须能够明确告诉检查者：患者必须能够明确告诉检查者：自己的姓名自己的姓名自己的姓名自己的姓名；自己居住的城市名称或所在医院的名称自己居住的城市名称或所在医院的名称自己居住的城市名称或所在医院的名称自己居住的城市名称或所在医院的名称；当时的当时的当时的当时的年份及月份年份及月份年份及月份年份及月份（应避免使用星期几或日期）。（应避免使用星期几或日期）。（应避免使用星期几或日期）。（应避免使用星期几或日期）。3 3、如果平素患者即如果平素患者即如果平素患者即如果平素患者即有言语困难有言语困难有言语困难有言语困难病史，本项记分时病史，本项记分时病史，本项记分时病史，本项记分时以以以以“D”“D”（dysphasicdysphasic）表示！）表示！）表示！）表示！4 4、为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出方式提出方式提出方式提出相同的问题相同的问题相同的问题相同的问题。5 5、强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据障碍），也应该根据障碍），也应该根据障碍），也应该根据实际检查结果实际检查结果实际检查结果实际检查结果进行评分，不进行评分，不进行评分，不进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。应该根据情况主观调整评分结果。应该根据情况主观调整评分结果。应该根据情况主观调整评分结果。运动反应 6分 反应反应反应反应得分得分得分得分n n随要求活动随要求活动随要求活动随要求活动6 6分分分分n n刺痛能定位刺痛能定位刺痛能定位刺痛能定位5 5分分分分n n刺痛时躲避刺痛时躲避刺痛时躲避刺痛时躲避4 4分分分分n n刺痛时屈曲刺痛时屈曲刺痛时屈曲刺痛时屈曲3 3分分分分n n刺痛时过伸刺痛时过伸刺痛时过伸刺痛时过伸2 2分分分分n n不能动不能动不能动不能动1 1分分分分随要求活随要求活动不能不能动能能动疼痛刺激疼痛刺激观察肢体运察肢体运动不能不能动过伸伸屈曲屈曲躲避避定定位位1分分2分分3分分4分分5分分6分分运动反应1 1、能够服从指令完成动作能够服从指令完成动作能够服从指令完成动作能够服从指令完成动作66分分分分让患者根据指令至少完成两个动作让患者根据指令至少完成两个动作让患者根据指令至少完成两个动作让患者根据指令至少完成两个动作（伸舌头、握拳伸舌头、握拳伸舌头、握拳伸舌头、握拳），不建议，不建议，不建议，不建议让患者完成同一个动作两次。让患者完成同一个动作两次。让患者完成同一个动作两次。让患者完成同一个动作两次。2 2、对疼痛刺激能够定位对疼痛刺激能够定位对疼痛刺激能够定位对疼痛刺激能够定位55分分分分给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。经典疼痛刺激经典疼痛刺激经典疼痛刺激经典疼痛刺激方式包括三种，其中以方式包括三种，其中以方式包括三种，其中以方式包括三种，其中以“按压眶上神经按压眶上神经按压眶上神经按压眶上神经”，作为作为作为作为疼痛刺激的疼痛刺激的疼痛刺激的疼痛刺激的“金标准金标准金标准金标准”。3 3、对疼痛刺激有躲避反应对疼痛刺激有躲避反应对疼痛刺激有躲避反应对疼痛刺激有躲避反应44分分分分4 4、疼痛刺激时肢体屈曲疼痛刺激时肢体屈曲疼痛刺激时肢体屈曲疼痛刺激时肢体屈曲33分分分分所谓的所谓的所谓的所谓的“去皮质强直去皮质强直去皮质强直去皮质强直”姿势。姿势。姿势。姿势。5 5、疼痛刺激时肢体伸直疼痛刺激时肢体伸直疼痛刺激时肢体伸直疼痛刺激时肢体伸直22分分分分所谓的所谓的所谓的所谓的“去脑强直去脑强直去脑强直去脑强直”姿势。姿势。姿势。姿势。6 6、疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应11分分分分经典疼痛刺激方法按按压压眶眶上上神神经经经典疼痛刺激方法捏捏耳耳垂垂补充说明1 1、评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是应是应是应是脑部的反应脑部的反应脑部的反应脑部的反应，还是，还是，还是，还是脊髓反射脊髓反射脊髓反射脊髓反射。2 2、最佳动作反应最佳动作反应最佳动作反应最佳动作反应：当有骨折不能动时或者有偏瘫：当有骨折不能动时或者有偏瘫：当有骨折不能动时或者有偏瘫：当有骨折不能动时或者有偏瘫肢体时，应判断健侧肢体的运动情况。肢体时，应判断健侧肢体的运动情况。肢体时，应判断健侧肢体的运动情况。肢体时，应判断健侧肢体的运动情况。小小结结 Glasgow Glasgow 昏迷评分昏迷评分睁眼反眼反应语言反言反应运运动反反应自自动睁眼眼4回答正确回答正确5遵嘱遵嘱动作作6呼呼唤睁眼眼3回答回答错误4刺痛定位刺痛定位5刺痛刺痛睁眼眼2含混不清含混不清3刺痛后刺痛后躲避避4无反无反应1只能只能发声声2刺痛后屈曲刺痛后屈曲3无反无反应1刺痛后伸展刺痛后伸展2无反无反应1总分：总分：3-153-15分分儿童(4岁)GCS评分 睁眼睁眼睁眼睁眼 计分计分计分计分语言语言语言语言计分计分计分计分运动运动运动运动计分计分计分计分 同成人同成人同成人同成人微笑微笑微笑微笑,声音定位声音定位声音定位声音定位,注视物体注视物体注视物体注视物体,互动互动互动互动55同成同成同成同成人人人人哭闹哭闹哭闹哭闹,但可以安慰但可以安慰但可以安慰但可以安慰,不正确的互动不正确的互动不正确的互动不正确的互动44对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟33无法安慰无法安慰无法安慰无法安慰2 2无语言反应无语言反应无语言反应无语言反应11颅脑损伤病人的伤情分型轻型：轻型：轻型：轻型：13151315分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟以内。分钟以内。分钟以内。分钟以内。中型：中型：中型：中型：912912分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为3030分钟至分钟至分钟至分钟至6 6个小个小个小个小时。时。时。时。重型：重型：重型：重型：3838分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6 6个小时以上或个小时以上或个小时以上或个小时以上或 在伤后在伤后在伤后在伤后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6个小时以上者。个小时以上者。个小时以上者。个小时以上者。（其中（其中（其中（其中3535分为特重型）分为特重型）分为特重型）分为特重型）1515分清醒分清醒分清醒分清醒3 3分意识状态最差分意识状态最差分意识状态最差分意识状态最差8 8分昏迷分昏迷分昏迷分昏迷 如何进行GCS评分记录方式记录方式记录（书写）方式为记录（书写）方式为：E_V_M_ 字母中间用数字表示。字母中间用数字表示。如：如：GCS=2+3+5优点优点1 1、单独记分时，更容易进行动态观察，在某一项单独记分时，更容易进行动态观察，在某一项单独记分时，更容易进行动态观察，在某一项单独记分时，更容易进行动态观察，在某一项情况发生变化时，也更容易发现；情况发生变化时，也更容易发现；情况发生变化时，也更容易发现；情况发生变化时，也更容易发现；2 2、在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。分，也无法相加。分，也无法相加。分，也无法相加。n n眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C C代替代替代替代替评分。如评分。如评分。如评分。如ECV5M6,ECV5M6,总分表示为总分表示为总分表示为总分表示为C+5+6C+5+6。C C是闭眼是闭眼是闭眼是闭眼(Closed)(Closed)的缩写。的缩写。的缩写。的缩写。n n言语障碍病人言语反应无法测，用言语障碍病人言语反应无法测，用言语障碍病人言语反应无法测，用言语障碍病人言语反应无法测，用DD代替评分。如代替评分。如代替评分。如代替评分。如E4VDM6E4VDM6，总分表示为，总分表示为，总分表示为，总分表示为4+D+64+D+6。DD是言语障碍是言语障碍是言语障碍是言语障碍(dysphasia)(dysphasia)的缩写。的缩写。的缩写。的缩写。n n气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T T代替代替代替代替评分。如评分。如评分。如评分。如E4VTM6E4VTM6，总分表示为，总分表示为，总分表示为，总分表示为4+T+64+T+6。T T是气管是气管是气管是气管切开切开切开切开(Tracheotomy)(Tracheotomy)或气管插管或气管插管或气管插管或气管插管(Tracheal(Trachealintubation)intubation)的缩写。的缩写。的缩写。的缩写。举举例例影响意识障碍观察的特殊因素n n11饮酒饮酒饮酒饮酒n n酒精对脑及神经系统有麻醉作用酒精对脑及神经系统有麻醉作用酒精对脑及神经系统有麻醉作用酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝可使人反应迟钝可使人反应迟钝可使人反应迟钝,对光、对光、对光、对光、声刺激反应时间延长声刺激反应时间延长声刺激反应时间延长声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长反射动作的时间也相应延长反射动作的时间也相应延长反射动作的时间也相应延长,感觉器感觉器感觉器感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行在进行在进行在进行GCSGCS判定时影响其准确性。判定时影响其准确性。判定时影响其准确性。判定时影响其准确性。n n在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如如如如果有饮酒可在表上标注果有饮酒可在表上标注果有饮酒可在表上标注果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。以排除酒精的影响。以排除酒精的影响。以排除酒精的影响。n n22癫痫癫痫癫痫癫痫n n颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫特别是癫痫特别是癫痫特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应应应应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况察癫痫发作情况察癫痫发作情况察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等包括发作时间、间歇时间等包括发作时间、间歇时间等包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性注意病情的连贯性注意病情的连贯性注意病情的连贯性,并作好记录。并作好记录。并作好记录。并作好记录。n n3 3使用镇静剂使用镇静剂使用镇静剂使用镇静剂n n对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做在做在做在做GCSGCS评定时往往使得分降低。评定时往往使得分降低。评定时往往使得分降低。评定时往往使得分降低。n n44合并伤合并伤合并伤合并伤n n常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病病病病人可出现低血压人可出现低血压人可出现低血压人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护严重时也可出现意识障碍。护严重时也可出现意识障碍。护严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤士在评估病人时应注意有无合并伤士在评估病人时应注意有无合并伤士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何其程度如何其程度如何其程度如何,以排除对评分的影响。以排除对评分的影响。以排除对评分的影响。以排除对评分的影响。n n5 5一些特殊并发症的影响一些特殊并发症的影响一些特殊并发症的影响一些特殊并发症的影响n n在病情发展的过程中在病情发展的过程中在病情发展的过程中在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高有些病人可出现血糖过高有些病人可出现血糖过高有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况这些情况这些情况这些情况均可出现意识的改变均可出现意识的改变均可出现意识的改变均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体应注意结合其他症状、体应注意结合其他症状、体应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分到评分到评分到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持但缺乏神经系统异常体征的支持但缺乏神经系统异常体征的支持但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。易于鉴别。易于鉴别。易于鉴别。