绝经管理及HR规范流程解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,绝经管理及,HRT,规范流程解读,吴洁,江苏省人民医院,南京医科大学第一附属医院,内 容,绝经状况及管理,HRT,规范流程解读（,芬吗通的应用,）,HRT,的相关问题分析,内 容,绝经状况及管理,HRT,规范流程解读（,芬吗通的应用,）,HRT,的相关问题分析,绝 经,绝经本身不是病，,是一个在进化中被忽略的问题,有严重的症状,是老年女性慢性疾病的原因,严重影响生活质量和健康,绝经相关症状和疾病,血管舒缩症状,睡眠障碍,月经紊乱,心境变化,阴道萎缩,性欲减退,皮肤皱缩,骨质疏松症,动脉粥样硬化,冠心病,脑血管疾病,40,岁,50,岁,60,岁,绝经导致的远期危害,骨质疏松症、骨折,高血压,动脉粥样硬化,冠心病,脑血管疾病,糖尿病,老年痴呆,绝经的长期危害,骨质疏松骨折,西方女性50岁后生骨质疏松性骨折,发生率显著升高，其,终生危险约为40%，是,同年龄,男性的3倍,北京,50-59,岁女性椎体骨折率是,4.9%,，而,60-69,岁女性高达,16.2%,，超过,80,岁的女性高达,36.6%,每1000,人,/,年,骨折,发病率,50,椎体,髋部,腕部,年龄(岁),10,20,30,40,70,60,80,女性,Wasnich RD.4th edition,1999,绝经的长期危害,心血管疾病,European cardiovascular disease statistics.2005.,绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首,远大于乳腺癌等肿瘤和其他疾病的总和！,老年女性发生痴呆的风险远高于男性,Zandi PP,et al.,JAMA.2002;288(17):2123-9,女性绝经后雌激素水平的下降和老年痴呆的发生相关,绝经管理是中国必须面对卫生课题,我国目前绝经女性平均年龄为,50,岁，人数近,2,亿,估计到,2030,年，超过,50,岁的女性将超过,2.8,亿,绝经人口占总人口比例逐年增加，我国是增加最显著的地区之一,绝经管理,绝经管理多手段,其他植物,/,天然药物,健康教育,改善性功能治疗,心理,，,情绪干预,认知功能评价与咨询,泌尿生殖系统萎缩老化治疗,激素补充治疗,骨质疏松治疗与预防,心血管危险评估与建议,内 容,绝经状况及管理,HRT,规范流程解读（,芬吗通的应用,）,HRT,的相关问题分析,激素补充治疗,（,HT,，,HRT,）,指对卵巢功能衰退的妇女在有适应证无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和,/,或孕激素药物治疗。,绝经相关症状严重，影响生活质量,泌尿生殖道萎缩相关的问题,低骨量及绝经后骨质疏松症,健康指导,HRT,治疗,处理,判断适应证、禁忌证及慎用情况,接诊,病史采集,处理前的基本检查,绝经状态的判断,随诊,用药,1,月,用药,3,月,用药半年,用药,1,年及以后每年一次,绝经相关,HRT,规范诊疗流程,接诊,病史采集,年龄,月经情况,孕产史,绝经期相关,症状,K,评分,(,可选,),既往史,乳腺癌,子宫内膜癌,高血压,糖尿病,血栓,骨质疏松,家族史,过敏史,处理前的基本检查,身高,体重,腰围,臀围,血压,心肺听诊,腹部检查,乳腺查体,妇科专科查体,盆腔,B,超,乳房,B,超或钼靶,血,FSH,、,E2(,可选）,血常规,空腹血糖,空腹胰岛素,(,可选,),血脂,肝功能,肾功能,宫颈细胞学,骨密度,(,可选,),心电图,(,可选,),体格检查,辅助检查,绝经状态的判断,年龄,40,岁,年龄,40,岁,按照闭经的诊断程序进行,绝经过渡期,从月经长度连续两次改变大于,7,天到末次月经,绝经后期,末次月经后的时期,孕激素有撤退性,出血,孕激素无撤退性,出血,判断适应证、禁忌证及慎用情况,年龄,60,岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的,HRT,方案,年龄,60,岁：原则上不推荐,HRT,，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法,适应证,绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等,泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急,有骨质疏松症的危险因素,(,含低骨量,),及绝经后骨质疏松症,禁忌证,慎用情况,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,子宫内膜增生史,尚未控制的糖尿病及严重高血压,有血栓形成倾向,胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症,系统性红斑狼疮,乳腺良性疾病,乳腺癌家族史,已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道流血,已知或怀疑患有乳腺癌,已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤,患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,(,最近,6,个月内,),严重肝肾功能障碍,血卟啉症、耳硬化症,脑膜瘤,(,禁用孕激素,),有适应证无禁忌证,有禁忌证,无适应证,有慎用情况者,HRT,治疗与健康指导,非,HRT,治疗与健康指导,与相关科室协商选择相应治疗方案,处理,(,一,),处理,(,二,),HRT,治疗,健康指导,已子宫切除,单纯应用雌激素,局部用药,仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药,规律运动与运动建议,保持正常的体重,健康饮食,钙和维生素,D,补充,戒烟，控制饮酒,增加社交和脑力活动,子宫完整者,围绝经期,绝经一年以上,单用孕激素,/,健康指导,雌孕激素序贯,绝经相关症状影响生活质量,雌孕激素连续联合,绝经相关症状,尚未影响,生活质量,绝经相关症状影响生活质量,有,HRT,适应证,随诊,用药,1,月,用药,3,月,随诊内容,疗效,用药反应,阴道出血,乳房胀痛,消化道症状,根据情况调整用药,用药,1,年及以后每年一次,随诊内容,重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则,2,3,年检查一次）,重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况,调整用药,确定次年的用药方案,鼓励患者坚持长期治疗,用药半年,随诊内容,同前,坚持治疗,何谓,“,潜力治疗窗,”,？,潜力治疗窗：应用,HRT,可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行,HRT,Sturdee DW,et al.Climacteric.2011.,绝经,10,年以内,或者,60,岁以前,仅月经紊乱的,HRT,方案,恢复规律月经,每月用,10,14,天孕激素，推荐天然孕激素：,微粒化黄体酮,200-300mg/d,或接近天然的孕激素：地屈孕酮,10,20mg/d,安宫黄体酮,46mg/d,单用孕激素周期治疗,既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状,复方制剂,周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇,/,雌二醇醋酸环丙孕酮,),连续序贯：芬吗通（,雌二醇,/,雌二醇地屈孕酮,),雌、孕激素单药配伍周期应用,雌激素连续使用,21,28,天,：,补佳乐,1,2mg/d,经皮吸收雌激素,后,10,14,天加用孕激素：,微粒化黄体酮,200-300mg/d,地屈孕酮,10,20mg/d,安宫黄体酮,48mg/d,雌孕激素序贯治疗,绝经一年以上,HRT,原则,给予雌孕激素连续联合补充治疗,雌、孕激素的选择应以天然制剂为主,参考患者意愿以及体重关注等方面，并且具体分析个体的疾病风险，选择雌孕激素治疗方案,缓解症状的同时获得远期获益如预防骨质疏松、并有利改善心血管疾病的风险因素等,每年一次体检，不必对用药期限强行限制,激素补充治疗,推荐治疗方案,芬吗通,1/10,17,E,2,1mg,地屈孕酮,10mg,1,14,28,17,E,2,2mg,地屈孕酮,10mg,1,14,28,芬吗通,2/10,芬吗通,conti,地屈孕酮,5mg,17,E,2,1mg,1,28,一项为期52周的,femoston,2/10,研究，更年期症状所占的比例,基线,6 周,52 周,0,10,20,30,40,50,60,70,80,潮热,盗汗,大汗淋漓,阴道干燥,性交疼痛,所占的比例,Amy JJ.Eur Menop J 1995;2(Suppl.):16-22,芬吗通,减轻围绝经期症状,N=595,疗程 2年,芬吗通,增加腰椎及股骨颈骨密度,1,mg,雌二醇,+,地屈孕酮,2,mg,雌二醇,+,地屈孕酮,安慰剂,骨矿物质密度的变化（）,-2.0%,0.0%,2.0%,4.0%,6.0%,8.0%,腰椎,股骨颈,-4.0%,5.2%,*,6.7%,*,-1.9%,-1.8%,2.5%,*,2.7%,*,*,与基线比较,p0.001,Lees B,et al.,Osteoporosis 2001;12:251-258,.,HRT,治疗24个月后，体内脂肪及体重的变化（%）,(n=26,n=28,n=26),Hnggi W et al.Endocrinology 1998;48:691-699,.,芬吗通,轻度减轻体重,、无向心性肥胖倾向,-2,0,2,4,6,总的脂肪量,躯干脂肪量,总体重,对照组,替勃龙,芬吗通,2/10,*,*与基线比较,p0.05,*,*,相对于基线的变化（%）,芬吗通,可降低,LDL,、增加,HDL,Hnggi W et al.Br J Ob Gyn 1997;104:708-717.,芬吗通,2/10,替勃龙,对照组,相对于基线的变化（）,-30%,-25%,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,5%,10%,总胆固醇,LDL,HDL,-11.8%,*,-26.8%,*,7%,*,*,与基线比较,p0.001,治疗2年后，体内脂质相对于基线的变化,(n=35,n=35,n=35),芬吗通,2/10治疗3月后更年期症状改善的患者百分比,芬吗通,改善生活质量,Sator M et al.Maturitas 2000;34:267-273.,患者的比例,(%),0,20,40,60,80,100,76%,68%,62%,健康的,总体改善,躯体健康,的改善,心理健康,的改善,内 容,绝经状况及管理,HRT,规范流程解读（,芬吗通的应用,）,HRT,的相关问题分析,HRT,与心血管,疾病及老年痴呆,早用有益,绝经与心血管疾病,死亡率（,1/10,万）,年龄（岁）,2010,中国卫生统计年鉴,WHI,：早期启动,HRT,降低,CHD,风险,二次分析,单雌激素组（,n=10,739,）,雌激素,-,孕激素组（,n=16,608,）,结果,绝对风险*,HR,的,CHD 95%CI,绝经后的年数,10,-6,P,=0.02,10-19,4,20,17,年龄（岁）,50-59,-2,P,=0.16,60-69,-1,70-79,19,*每,10,000,人,-,年的绝对风险,Rossouw JE,et al.JAMA2007.,0 0.5 1 1.5 2,1.26,0.98,0.93,1.28,1.10,0.76,HRT,：冠心病危险,HR CHD,事件,HR CHD,事件,Rossouw JE,et al.JAMA.2002.,Anderson GL,et al.JAMA 2004.,使用,ET,的初始年龄,心,血管事件,*,有统计学意义,Anderson GL,et al.JAMA.2004.,LaCroix AZ,et al.JAMA.2011.,使,用,EPT,的初始年龄,WHI,结果显示：,60,岁组应用心血管事件风险较对照组低,雌激素降低心血管疾病发生率,HRT,减少绝经,10,年内妇女的冠状动脉事件,研究，时间,冠状动脉事件的优势比,OR,95%CI,Hall,，,1994,3.03,0.12-75.28,Hall,，,1998,0.16,0.01-4.12,Komulainen,，,1999,3.03,0.12-75.06,Mosekilde,，,2000,1.00,0.06-16.10,Nachtigall,，,1979,0.33,0.01-3.19,PEPI,，,1995,1.25,0.06-26.10,Ravo,，,1999,0.33,0.01-8.12,Samaras,，,1999,0.31,0.01-8.29,Utian,，,2001,0.05,0.00-1.16,Westendorp,，,2000,0.12,0.00-2.93,WHI,，,2002,0.87,0.53-1.41,WHI,，,2004,0.56,0.30-1.03,Total,0.68,0.48-0.96,0.001,0.01,0.1,1,10,100,Salpeter SR,et al.,J Gen Intern Med.,2006.,妇女老年性痴呆的发病率较同年龄男性高,1.5,3,倍,绝经的远期危害,老年性痴呆,HRT,降低老年痴呆事件,Discrete annual hazard,age,(y),女性未,HT,应用,HT,10,年,男性,1357,位男性,(,平均年龄,73.2,岁,),和,1889,位女性,(,平均年龄,74.5,岁,),的痴呆事件,Zandi PP,et al.,JAMA.2002.,New findings from the Cache County Study(CCS),Shao H,et al.Neurology.2012.,Hormone therapy and Alzheimer disease dementia,HRT,与,AD,的研究,目的：,HT,与痴呆风险的相关性是否与激素种类、应用时间的不同有关,方法：基于人群的研究,时间：,1995-2006,年,对象：,1768,例曾使用过,HT,的女性，其中有,176,例新发,AD,采用,Cox,比例风险模型,评估,HT,开始时间,、,持续时间,和,激素种类,（,E vs.E+P,）与,AD,风险的关系,Shao H,et al.Neurology.2012.,研究结果,HT,应用与,AD,风险,总体而言，,HT,使用者,AD,发病风险下降了,20%,，但无统计学差异（,aHR=0.80,95%CI 0.58-1.09,）,HT,开始时间与,AD,发病风险的关系,绝经,5,年内：,AD,风险明显下降（,aHR=0.70,95%CI 0.49-0.99,）,绝经,5,年以上：,AD,风险无下降（,aHR=1.03,95%CI 0.68-1.55,）,HT,持续时间与,AD,风险的关系,绝经,5,年内开始,HT,，持续,1/10,常见,1/100 P 1/10,少见,1/1000 P 1/100,罕见,1/10000 P 1/1000,极罕见,P 1/10000,-Sturdee DW,et al.Climacteric.2011.,-WHO 1998,医学科学国际组织顾问委员会,.,属于,“,罕见,”,级别,HRT与子宫内膜癌,HRT,子宫内膜的安全性,安慰剂,E,EP,序贯,EP,连续,N,119,119,118,120,正常,98%,38%,95%,99%,单纯增生,1%,28%,3%,1%,复合增生,1%,23%,2%,0%,不典型增生,0%,12%,0%,0%,腺癌,1%,0%,0%,0%,PEPI,子宫内膜活检结果,-,JAMA.1996;275(5):370-5,.,A,级证据：,CEE/MPA,复合制剂的安全性与安慰剂相当,Ferenczy et al.,Climacteric 2002;5:26-35,芬吗通对子宫内膜的安全性,治疗疗程为,2,年,内膜活检,安慰剂,芬吗通,1/10,芬吗通,2/10,分泌期转化不足或未转化,33%,10%,8%,子宫内膜萎缩,65%,47%,27%,分泌期子宫内膜,2%,42%,61%,增生期子宫内膜,0%,0%,3%,子宫内膜增生过长或内膜癌,0%,0%,0%,HRT,导致体重增加,认知的误区,单雌激素治疗不影响体重,-Norman RJ,et al.,Cochrane Database Syst Rev.2000,.,包含,28,项随机对照研究的荟萃分析结果显示,与不使用,HRT,患者相比，单雌激素治疗不影响体重,但绝经本身会引起体重增加,雌孕激素联合治疗不影响体重,包含,28,项随机对照研究的荟萃分析结果显示,与不使用,HRT,患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重,但绝经本身会引起体重增加,-Norman RJ,et al.,Cochrane Database Syst Rev.2000,.,HRT与血栓形成风险,可以规避的风险,静脉血栓栓塞症的发生率有种族差异，亚太人发病率较低,种族,18,岁自发性深静脉血栓的发生率,(,每百万人,),自发性深静脉血栓的发生风险,(95%CI),深静脉血栓复发的相对风险,(95%CI),高加索人,230,1.0,1.0,非洲裔美国人,293,1.27(1.07-1.51),1.03(0.91-1.15),拉丁美洲人,139,0.60(0.54-0.67),0.95(0.84-1.06),亚太地区人,60,0.26(0.22-0.30),0.65(0.49-0.85),以白种人为参照对象,White RH,et al.,Ann Intern Med.1998.,HRT,与血栓风险,年龄,和,肥胖,也是,VTE,的主要危险因素,WHI,研究：高龄肥胖女性,HRT,时，发生,VTE,风险较大,-Racho D,et al.Climacteric.2008.,HRT,与血栓风险,-,中风,28,项研究的,meta,分析,约,29%,中风的风险是由于,HRT,所引起,RR,：,1.29,（,CI:1.131.47,）,总的,RR,值：,1.29,HRT,对照,-Bath PM,et al.BMJ.2005.,血栓形成,可预防的风险,肝脏首过效应,服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏,服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡,口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度,口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低,产生对活化蛋白,C,的抵抗,使用激素补充治疗前，根据个人情况和家庭病史筛选血栓形成高风险患者,对于血栓形成高危因素者可采用经皮吸收,17,雌二醇,谢谢！,吴 洁,南京医科大学第一附属医院 妇产科,主任医师 医学博士 教授 博士生导师,江苏省预防医学会妇女保健分会 主任委员,中华医学会妇产科学分会绝经学组 委员,中华预防医学会妇女保健分会 委员,中国老年学学会骨质疏松委员会 委员,江苏省“,135,工程”医学重点人才,江苏省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会 委员,美国内分泌学会会员,南京高层次留学人员,目前主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金等在研课题七项,获江苏省科技进步奖、南京市科技进步奖等多个奖项,发表论文,80,余篇，,SCI 20,篇,