自身免疫脑炎专家共识-.ppt

中中 国国 一五四中心医院 自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎许远海2017年（摘要）脑炎是脑实质弥漫性或多发性炎症病变导致的神经功能障碍。病理累及灰质与神经元为主，可累及白质和血管。自身免疫脑炎（AE）指免疫介导的脑炎，AE合并肿瘤者称为副肿瘤AE,副肿瘤AE符合边缘性脑炎者称副肿瘤边缘性AEAE占脑炎病例10-20%，以抗NMDAR脑炎最为常见，（80%）其次为抗LGH,GABABR。副肿瘤性边缘性脑炎靶点系自身抗体针对神经元细胞内抗原，AE靶抗原位于神经元细胞表面，主要通过体液免疫机制引起相对可逆性神经元功能障碍。提示二者有差异。中华医学会神经病学分会组织相关专家形成本共识序言n nAEAE根据抗神经元抗体和相应临床综合征分三种类型根据抗神经元抗体和相应临床综合征分三种类型 1.1.抗抗NMDAR(N-NMDAR(N-甲基甲基-D-D天冬氨酸受体）脑炎。临床表现符天冬氨酸受体）脑炎。临床表现符 合弥漫性脑炎合弥漫性脑炎特征，与经典边缘性脑炎不同。特征，与经典边缘性脑炎不同。2.2.边缘性脑炎。临床三主症：精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作临床；边缘性脑炎。临床三主症：精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作临床；脑电图及影像学符合边缘受累，脑脊液提示脑炎改变，抗脑电图及影像学符合边缘受累，脑脊液提示脑炎改变，抗LGHLGH（抗富含亮（抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白）、抗氨酸胶质瘤失活蛋白）、抗GABAGABAB BR R（-氨基丁酸氨基丁酸B B型受体）抗体、抗型受体）抗体、抗AMPARAMPAR（异噁唑丙酸受体）抗体相关脑炎符合边缘性脑炎。（异噁唑丙酸受体）抗体相关脑炎符合边缘性脑炎。3.3.其它其它AEAE综合征。包括莫旺氏综合征、抗多巴胺综合征。包括莫旺氏综合征、抗多巴胺2 2型受体抗体等相关脑炎。型受体抗体等相关脑炎。n n临床表现。临床表现。1.1.前驱症状：发热，头痛等。前驱症状：发热，头痛等。2.2.主要症状：精神行为异常、近记忆减退、癫痫发作、认知障碍、言语运主要症状：精神行为异常、近记忆减退、癫痫发作、认知障碍、言语运 动障碍、不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍等。动障碍、不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍等。3.3.其症状：睡眠障碍，其症状：睡眠障碍，CNSCNS局灶性损害，周围神经及神经肌肉接头受类局灶性损害，周围神经及神经肌肉接头受类n n推荐意见推荐意见:抗神经元表面蛋白抗体相关抗神经元表面蛋白抗体相关AEAE包括抗包括抗NMDARNMDAR脑炎、边缘性脑脑炎、边缘性脑炎、与其他炎、与其他AEAE综合征。综合征。AEAE合并肿瘤者属于副瘤性合并肿瘤者属于副瘤性AEAE；抗；抗NMDARNMDAR脑炎表脑炎表现症状多样且全面弥漫性脑炎，抗现症状多样且全面弥漫性脑炎，抗LGHLGH、抗、抗GABAGABAB BR R与抗与抗AMPARAMPAR主要累及主要累及边缘系统。边缘系统。临床分类与表现一般诊断流程与诊断标准一、AE诊断流程：根据临床表现，CSF，神经影像及脑电图确定其患脑炎，继而据抗体检测诊断 程序见表（1）二、AE诊断标准（一）诊断条件1.临床表现：急性或亚急性起病（3月），具备以下1个或几个症状边缘系统症状：近事记忆减退，癫痫发作，精神行为异常。脑炎综合征，弥漫或多灶脑损害表现基底节或下丘脑受累表现精神障碍为非器质性。2.辅助检查：CSF异常，细胞数5，呈淋巴性炎症，或寡克隆带阳性；神经影像或电生理异常，MRI边缘T2或FLAIR异常；或PET边缘代谢改变，或脑电图局灶性癫痫或痫样放电（位于颞叶或颞叶以外），或弥漫或多灶慢波节律；与AE相关特定类型肿瘤，如边缘性脑炎合并小细胞肺癌等。3.抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。4.合理排除其它病因。（二）诊断标准 包括可能AE与确诊AE.可能AE须符合上述1.2.4条，确诊符合1.2.3.4条推荐意见：AE诊断要符合临床表现、CSF、神经影像学、脑电图和抗神经元表面抗体阳性是确诊依据。自身免疫性脑炎诊断评估程序病史：包括一般情况，过去史，现病史。体征：高级神经功能，脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等；一般内科体征；临床评分：改良Rankin、格拉斯哥昏迷评分血液检查;血常规、生化、血沉、甲状腺功能和相关抗甲状腺抗体等X线与超声：胸片、胸CT、盆腔CT或超声、睾丸超声脑电图：神经影像学：头部MRI与增强PET:头及全身CSF:压力、细胞数、生化、寡克隆带抗神经元抗体：脑脊液与血清同时检测。各型AE临床、诊断、与鉴别诊断一、一、抗抗NMDAR NMDAR 脑炎。脑炎。1.1.临床特点：儿童、青年多见，急性起病，临床特点：儿童、青年多见，急性起病，2 2周内达高峰；临床表现符周内达高峰；临床表现符 合合前述各型共有症状，自主神经障碍包括心动过速，心动过缓，泌藓涎增多、前述各型共有症状，自主神经障碍包括心动过速，心动过缓，泌藓涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热。中枢性低通气低血压和中枢性发热。CNSCNS局灶损害如复视觉共济失调等。局灶损害如复视觉共济失调等。2.2.实验室检查：实验室检查：CSFCSF正常或超过正常或超过300mmH300mmH2 2O,O,细胞数正常或轻度升高，寡克细胞数正常或轻度升高，寡克隆带可阳性，抗隆带可阳性，抗NMDARNMDAR阳性；阳性；MRIMRI可无异常或散在皮质、皮质下可无异常或散在皮质、皮质下FLAIRFLAIR和和T T2 2高信号，病灶可超出边缘系统；高信号，病灶可超出边缘系统；PETPET可见枕叶代谢降低伴额叶、基底可见枕叶代谢降低伴额叶、基底节代谢增高。脑电图呈弥漫或多灶慢波，偶见癫痫波；女性卵巢瘤比例较节代谢增高。脑电图呈弥漫或多灶慢波，偶见癫痫波；女性卵巢瘤比例较高，男性合并肿瘤罕见。高，男性合并肿瘤罕见。3.3.诊断标准：需要符合以下三个条件诊断标准：需要符合以下三个条件下述下述1 1项或多项；精神行为或认知项或多项；精神行为或认知异常、癫痫发作、言语障碍、运动障碍异常、癫痫发作、言语障碍、运动障碍/不自主运动、意识水平下降、自主不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍神经功能障碍抗抗NMDARNMDAR阳性；阳性；合理地排除其它病因。合理地排除其它病因。二、抗二、抗LGHLGH抗体相关脑炎抗体相关脑炎 1.1.临床特点：多见中老年，男多于女，急或亚急性起病，精神行为异常、临床特点：多见中老年，男多于女，急或亚急性起病，精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作，癫痫发作前兆以树毛发作，面臂肌张力发作为其近记忆障碍和癫痫发作，癫痫发作前兆以树毛发作，面臂肌张力发作为其特征性；特征性；部分患者有睡眠障碍，小脑共济失调，顽固低血钠综合征。部分患者有睡眠障碍，小脑共济失调，顽固低血钠综合征。2.2.实验室检查：实验室检查：CSFCSF压力多正常，细胞数正常或稍高，寡克隆带可阳压力多正常，细胞数正常或稍高，寡克隆带可阳性；头颅性；头颅MRI MRI 单或双侧海马杏仁核高信号，单或双侧海马杏仁核高信号，PETPET可见颞也与基底节区高可见颞也与基底节区高代谢。代谢。21-30%21-30%发作期脑电图异常。发作期脑电图异常。3.3.诊断标准：有上述症状和实验室检查，抗诊断标准：有上述症状和实验室检查，抗LGHLGH抗体阳性抗体阳性三三.抗抗GABAGABAB BR R抗体相关脑炎：抗体相关脑炎：1.1.临床特点：多见中老年，男多于女，急性起病数天数周达高峰，精临床特点：多见中老年，男多于女，急性起病数天数周达高峰，精神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作，癫痫发作全面痉挛性发作迅神行为异常、近记忆障碍和癫痫发作，癫痫发作全面痉挛性发作迅速进展为持续状态，少部分患者有睡眠障碍，小脑共济失调合征。速进展为持续状态，少部分患者有睡眠障碍，小脑共济失调合征。2.2.实验室检查：实验室检查：CSFCSF压力多正常，少数增高，细胞数正常或稍高，寡压力多正常，少数增高，细胞数正常或稍高，寡克隆带可阳性，脑电图可见颞源性弥漫或散在分布慢波。克隆带可阳性，脑电图可见颞源性弥漫或散在分布慢波。1/31/3合并合并小叶肺癌。小叶肺癌。3.3.诊断标准：上述症状和和实验室检查及抗诊断标准：上述症状和和实验室检查及抗GABAGABAB BR R抗体阳性。抗体阳性。四四.抗抗CASPR2CASPR2抗体相关脑炎：罕见抗体相关脑炎：罕见五五.抗抗L LGGLN5LN5其它其它AEAE综合征。罕见综合征。罕见 。各型AE临床、诊断、与鉴别诊断续1.各型AE临床、诊断、与鉴别诊断续2.六六.鉴别诊断：鉴别诊断：感染性疾病包括病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性脑炎等；感染性疾病包括病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性脑炎等；代代谢性脑病包括谢性脑病包括WernickeWernicke脑病，肝性脑病，肺性脑病以及青霉素、喹诺脑病，肝性脑病，肺性脑病以及青霉素、喹诺酮及化疗药物引起的脑病酮及化疗药物引起的脑病桥本氏脑病桥本氏脑病中枢性脑瘤包括原发或癌转中枢性脑瘤包括原发或癌转移移遗传性脑病包括线粒体脑病、肾上腺脑白质营养不良等遗传性脑病包括线粒体脑病、肾上腺脑白质营养不良等神经系神经系统变性病包括路易体痴呆等。统变性病包括路易体痴呆等。推荐意见：综合临床表现、脑脊液学，以特异抗体为确诊依据。推荐意见：综合临床表现、脑脊液学，以特异抗体为确诊依据。治疗一、免疫治疗一线免疫治疗包括激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换；二线治疗包括利妥昔抗与IV环磷酰胺；三线长程免疫治疗包括马替麦考酚酯。治疗续11.糖皮质激素：先冲击：甲泼尼松龙1000mg/d,连滴3d;续500mg/d,3d;继40-80mg/d,2周；之后口服，每2周减5mg,6月一个疗程，减量注意病情波动与复发。2.IVIg：2g/kg,分3-5天静滴，重者合用激素，2-4周可重复。3.血浆置换：IVIg后不宜血浆置换，脑脊液抗体阳性效果待证实。4.利妥昔单抗：375mg/平方米；每周1次，共3-4次，至清除外周血CD20细胞为止。5.环磷酰胺：750mg/平方米，静滴1小时；4周1次，病情缓解停用。6.马替麦考酚酯：口服1000-2000mg,至少1年，主要用于复发。7.环磷酰胺：口服100mg/d,至少1年。二、肿瘤治疗：按专科常规，期间，需要维持对AE的免疫治疗三、癫痫治疗：按常规治疗，持续状态可用丙泊酚；恢复期不需维持。四、精神症状控制：按精神专科常规，宜选用新型抗精神病药物。预后 AE总体预后良好，抗NMDAR重症平均监护1-2月；病死率2.9-9.5%少数完全恢复需2年。抗LGH病死率6%抗GABABR合并肿瘤预后较差。复发，AE症状好转或稳定2月又重新出现症状者或症状加重视为复发。抗NDMAR复发率12%，复发间隔平均5月，肿瘤阴性者或未用二线免疫治疗者复发率较高。