前列腺增生症指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,良性前列腺增生诊疗指南,（,2009,版）,目录,第,1,篇 基本知识,第,2,篇 良性前列腺增生的临床进展性,第,3,篇 良性前列腺增生的诊断,第,4,篇 良性前列腺增生的治疗,第,5,篇 良性前列腺增生的随访,第,1,篇 基本知识,良性前列腺增生（,benign prostatic hyperplasia,）,引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（,BPE,）、下尿路症状,(LUTS),为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻,(BOO),定 义,病 因 学,1,、主要因素：,年龄 有功能的睾丸,2,、相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等,在前列腺和膀胱颈部有丰富的,受体，尤其是,1,受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力 前列腺的解剖包膜的,“,束缚,”,，使增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。,临床表现、诊断及治疗,临床表现：膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。诊 断：根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影 像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等 综合判断。治 疗：主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗 及手术治疗四大类。,在诊断以及治疗篇中对,BPH,患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：,推 荐,已经被临床验证，并且得到广泛认可的,内容,可选择,在部分患者得到了临床验证,不推荐,尚未得到临床验证,目录,第,2,篇 良性前列腺增生的,临床进展性,BPH,临床进展性的定义,目前较为公认的显示,BPH,发生临床进展的内容包括：,下尿路症状加重而导致患者生活质量下降,最大尿流率进行性下降,急性尿潴留,反复血尿,复发性尿路感染以及肾功能损害等,BPH,患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,临床进展性的评价指标,1.,LUTS,症状加重,主要通过,IPSS,评分,的方法来评价,年平均增幅为,0.29,2,分不等。,2.,最大尿流率进行性下降,尿流率是评判,BPH,临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。,3,BPH,相关并发症的发生,急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为,BPH,进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。,4,BPH,手术治疗几率上升,手术治疗风险的加大、手术几率的升高是,BPH,的临床进展性的标志。,BPH,临床进展的危险因素分析,1,年龄：,临床进展的一个高危因素,2,血清,PSA,：,风险预测因素之一,3,前列腺体积：,可预测,BPH,患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。,4,最大尿流率：,可预测,BPH,患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性,5,残余尿量：,残余尿量可预测,BPH,的临床进展。,6,症状评分：,症状评分在预测,BPH,临床进展也有一定的价值，,I-PSS7,分的,BPH,患者发生急性尿潴留的风险是,I-PSS7,分者的,4,倍,。,第,3,篇 良性前列腺增生的诊断,以下尿路症状为主诉就诊的,50,岁以上男性患者，首先应该考虑,BPH,的可能,为明确诊断初始评估,初始评估,1,、病史询问,（推荐）,下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状,手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史,既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病,药物史,患者的一般状况,国际前列腺症状评分,(I-PSS),（总分,0-35,分）,轻度症状,0-7,分；中度症状,8-19,分；重度症状,20-35,分,生活质量评分（,QOL,）,2,、体格检查,（推荐）,直肠指诊,局部神经系统检查（包括运动和感觉）,3,、尿常规,（推荐）,尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等,4,、血清,PSA,（推荐）,血清,PSA,作为一项危险因素可以预测,BPH,的临床进展，从而指导治疗方法的选择,5,、超声检查,（推荐）,超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量,6,、尿流率检查,（推荐）,尿流率有两项主要指标（参数）：最大尿流率（,Qmax,）和平均尿流率（,average,flow rate,Qave,）,进一步检查,1,、排尿日记（可选择）,2,、血肌酐（可选择）,3,、静脉尿路造影（,intravenous urography,IVU,）,检查（可选择）,4,、尿道造影（可选择）,5,、尿动力学检查（,urodynamics,）（可选择）,6,、尿道膀胱镜（,urethrocystoscopy,）检查（可选,择）,不推荐,检查项目,计算机体层扫描（,c,omputed tomography,，,CT,）,磁共振成像（,magnetic resonance imaging,，,MRI),BPH,患者初始评估小结,推荐检查项目,可选择检查项目,不推荐检查项目,病史及,I-PSS,、,QOL,评分,排尿日记,计算机体层扫描,体格检查（直肠指诊）,尿动力学检查,磁共振成像,尿常规,静脉尿路造影,血清,PSA,尿道造影,超声检查（包括残余尿量测定）,尿道膀胱镜检查,尿流率,第,4,篇 良性前列腺增生的治疗,BPH,治疗方法,等待观察,药物治疗,手术治疗,观察等待,(watchful waiting),1,推荐意见,轻度,下尿路症状（,I-PSS,评分,7,）的患者；,中度,以上症状（,I-PSS,评分,8,）同时生活质量,尚未,受到明显影响的患者可以采用观察等待。,2,临床疗效,接受观察等待的患者在随访至,1,年时,85%,保持病情稳定，,5,年时,65%,无临床进展。,3,观察等待的内容,患者教育,生活方式的指导,4.,随访,观察等待开始后第,6,月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访内容为初始评估的各项内容。,药物治疗,1,-,受体阻滞剂,2,5-,还原酶抑制剂,3,联合治疗,4,中药和植物制剂,推荐意见：,推荐,可以选择,不推荐,坦索罗辛,萘哌地尔,哌唑嗪,多沙唑嗪,酚苄明,阿呋唑嗪,特拉唑嗪,2,5-,还原酶抑制剂,作用机制,5-,还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,推荐意见,非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的,BPH,患者。对于具有,BPH,临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止,BPH,的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现,BPH,临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。,3,联合治疗,推荐意见,联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的,BPH,患者。,BPH,临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。,临床疗效,目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。,MTOPS,的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低,BPH,临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了,BPH,临床进展的危险。,4,中药和植物制剂,目前应用于,BPH,临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。,植物制剂，在缓解,BPH,相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。,BPH,是一种进展性疾病,部分病人,最终,需要外科治疗,BPH,的外科治疗,外科治疗的适应症（一）：,当,BPH,导致以下并发症时，建议采用外科治疗：,反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴 留）,反复血尿，,5,还原酶抑制剂治疗无效,反复泌尿系感染,膀胱结石,继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）,外科治疗的适应症（二）：,BPH,患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,外科治疗方式的选择应当综合考虑,医生个人经验,患者的意见,前列腺的大小,伴发疾病和全身状况。,选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿,外科治疗手段,常规手术,推荐程度,TURP,推荐,TUIP,推荐,开放手术 推荐,常规手术的设备改进 推荐,经尿道前列腺电汽化（,TUVP,）,经尿道前列腺双极电切（等离子,PKRP,PlasmaKinetic,）,激光治疗：,经尿道钬激光剜除术 推荐,经尿道激光汽化术 推荐,经尿道激光凝固术 推荐,微创治疗,主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者,经尿道微波热疗,TUMT,推荐可选,经尿道针刺消融术,(TUNA),推荐可选,前列腺支架 推荐可选（只用于高危患者）,外科治疗,一、常规手术,1.,经尿道前列腺电切术（,TURP,）,目前仍是,BPH,治疗的“金标准”,主要适于前列腺体积在,80ml,以下的患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制,需要输血的几率约2-5,尿失禁发生率约1-2.2,逆行射精发生率约65-70%,对勃起功能的影响可能与手术无关,膀胱颈挛缩发生率约4,尿道狭窄发生率约3.8%,经尿道电切综合征（,TURS）,发生率约2,TURP,并发症：,TURS,的危险因素：,术中出血多,手术时间长，手术时间超过1小时，,TURS,的发生风险明显增加,前列腺体积大等,2.,经尿道前列腺切开术（,Transurethral Incision of the Prostate,，,TUIP,）,适用于前列腺体积小于,30g,，且无中叶增生的患者。,TUIP,治疗后患者下尿路症状的改善程度与,TURP,相似。与,TURP,相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较,TURP,高。,3.,开放前列腺摘除术,适用于前列腺体积大于,80ml,的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。,常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于,TURP,。,术后各种并发症的发生率：,尿 失 禁：,1,逆 行 射 精：,80%,膀胱颈挛缩：,1.8,尿 道 狭 窄：,2.6%,对勃起功能的影响可能与手术无关,4.,经尿道前列腺双极电切术（,bipolar electrocautery,，,PKRP,）,使用双极电切系统，并以与单极的,TURP,相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及,TURS,发生减少。,二、激光治疗,经尿道钬激光前列腺剜除术,2.,经尿道激光汽化术,3.,经尿道激光凝固术,三、微创治疗,经尿道微波热疗（,TUMT,）,经尿道针刺消融术,(TUNA),前列腺支架（,Stents,）,第六篇 良性前列腺增生的随访,根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。,一观察等待,观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。随访内容如下：,国际前列腺症状评分（,I-PSS,）：推荐,尿流率检查和残余尿测定：推荐,直肠指诊（每年一次）：可选择,血清,PSA,测定（每年一次）：可选择,随访计划,第一次在开始治疗后,6,个月，之后每年一次,如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案,二药物治疗,在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后,6,个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容如下：,国际前列腺症状评分（,I-PSS,）：推荐,尿流率检查和残余尿测定：推荐,直肠指诊（每年一次）：可选择,血清,PSA,测定（每年一次）：可选择,-,受体阻滞剂：对这类患者开始服药后,1,个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。,5-,还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清,PSA,的变化并了解药物对性功能的影响。,三外科与激光治疗,手术后,1,个月时进行第一次随访。术后,3,个月时就基本可以评价治疗效果。随访内容如下：,国际前列腺症状评分（,I-PSS,）：推荐,尿流率检查和残余尿测定：推荐,尿液细菌培养：可选择,必要时重复上述检查。术后随访期限建议为,1,年。,四微创治疗,这类患者由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第,6,周和第,3,个月，然后每,6,个月一次。随访内容如下：,国际前列腺症状评分（,I-PSS,）：推荐,尿流率检查和残余尿测定：推荐,尿液细菌培养：可选择,谢谢！,