风湿、关节病鉴别诊断ppt课件.ppt
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1、陕西省中医医院骨伤一科陕西省中医医院骨伤一科王建武王建武 风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗风湿、关节病的临床鉴别诊断与骨伤一科特色治疗 概念:风湿性疾病(概念:风湿性疾病(R Rheumatic heumatic DiseaseDisease)是是一大类病因不同,但均可累积骨、关节及关节周围软一大类病因不同,但均可累积骨、关节及关节周围软组织,包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病组织,包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病,总,总共有共有120120多种多种。2 2 风湿性疾病的病因列举如下:感染
2、性:反应性关节炎、风湿热感染性:反应性关节炎、风湿热免疫性:弥漫性结缔组织病,如免疫性:弥漫性结缔组织病,如 SLESLE、RARA、SSSS等等代谢性:痛风代谢性:痛风内分泌性:肢端肥大症内分泌性:肢端肥大症退化性:骨关节炎退化性:骨关节炎地理环境:大骨节病与水、食物、中低硒、真地理环境:大骨节病与水、食物、中低硒、真 菌毒素等有关菌毒素等有关遗传性:粘多糖病遗传性:粘多糖病3 3 弥漫性结缔组织病(或胶原病)弥漫性结缔组织病(或胶原病)简称结缔组织病(简称结缔组织病(Connective Tissue Connective Tissue Disease Disease,CTDCTD),),
3、是风湿性疾病中的是风湿性疾病中的一大类疾病。结缔组织是人体的支一大类疾病。结缔组织是人体的支架组织,在皮肤、骨、软骨、肌腱架组织,在皮肤、骨、软骨、肌腱、筋膜、血管和所有脏器之间质均、筋膜、血管和所有脏器之间质均属结缔组织,任何疾病的实质细胞属结缔组织,任何疾病的实质细胞损伤均会累积周围的间质。损伤均会累积周围的间质。4 4 弥漫性结缔组织病:弥漫性结缔组织病:类风湿性关节炎类风湿性关节炎 红斑狼疮红斑狼疮 硬皮病硬皮病 弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎 坏死性血管炎坏死性血管炎 干燥综合征干燥综合征 重叠综合征重叠综合征 其他如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等其他如风
4、湿性多肌痛、复发性脂膜炎等5 5 弥漫性结缔组织病的特点:弥漫性结缔组织病的特点:1.1.属自身免疫性疾病:发病机制与自身免疫反应有关。可属自身免疫性疾病:发病机制与自身免疫反应有关。可查到自身抗体、高丙种球蛋白。查到自身抗体、高丙种球蛋白。2.2.病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。3.3.病变累积多个系统。病变累积多个系统。4.4.具有遗传背景,例:具有遗传背景,例:HLA-B27 HLA-B27 强直性脊柱炎;强直性脊柱炎;HLA-DR4 HLA-DR4 类风湿性关节炎。类风湿性关节炎。5.5.临床个体差异大。临床个体差异大。6.6.病程反复迁延。
5、病程反复迁延。7.7.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。6 6 风湿性疾病风湿性疾病分类:分类:根据发病机制、病理及临床特点分类(表根据发病机制、病理及临床特点分类(表9-1-19-1-1)。)。7 7 表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类 主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter 综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热肿瘤相关滑膜瘤、多发性骨髓瘤神经血管疾病神经性关节病、雷诺氏病骨与软骨病变骨质疏松症、骨软化非关节
6、性风湿病椎间盘病变其它纤维肌痛、周期性风湿、等注:SLE:系统性红斑狼疮;RA:类风湿性关节炎;Pss:原发性干燥综合征;SSc:系统性硬化病;PM/DM:多肌炎/皮肌炎;AS:强直性脊柱炎;OA:骨性关节炎。据流行病学调查,风湿病在我国并据流行病学调查,风湿病在我国并不少见,其患病率为:不少见,其患病率为:8 8病名患病率(%)RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原发性SS0.3OA 50(50岁以上)病理:风湿病的病理改变为炎症性反应,在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织(受损最突出的部位),如表9-1-2所示,由此而构成其特异的临床症状。9 9表表9-1-2 风湿病的病理特点
7、风湿病的病理特点病名靶器官病变 炎症性非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛风 关节腔炎症 血管炎 大、中、小动脉和静脉炎病理改变是以炎症反应和血管病变为基础:1.1.炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外,其炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外,其余的大部分因免疫反应引起,表现为局部组织出现大量余的大部分因免疫反应引起,表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。2.2.血管病变是风湿病常见的共同病理改变,以血管壁
8、的炎血管病变是风湿病常见的共同病理改变,以血管壁的炎症为主,造成血管壁的增厚,管腔狭窄使局部组织器官症为主,造成血管壁的增厚,管腔狭窄使局部组织器官缺血,弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与缺血,弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。此有关。1010 病史采集和体格检查:病史采集和体格检查:风湿病是涉及多学科、多系统的疾病,正风湿病是涉及多学科、多系统的疾病,正确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基础上。础上。1111关节病病史采集起病方式起病方式受累部位受累部位受累关节数受累关节数晨僵晨僵疼痛的性质与程度疼痛的性质与程度功能
9、状态及演变功能状态及演变关节外系统受累情况关节外系统受累情况1212查体一般内科检查一般内科检查关节肿胀、压痛部位、程度关节肿胀、压痛部位、程度关节畸形情况关节畸形情况关节的功能等。关节的功能等。1313常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 1414 病 名 特异性表现SLE 颊部蝶形红斑,蛋白尿,溶血性贫血,血小板减少,多 浆膜炎pSS 口、眼干,腮腺肿大,猖獗龋齿,肾小管性酸中毒,高 球蛋白血症皮肌炎 上眼睑红肿,Gottron疹,颈部呈V型充血疹,肌无力系统性硬化病 雷诺现象,指端缺血性溃疡,硬指,皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿 马鞍鼻,肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎 无脉白塞病 口
10、腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应 实验室检查实验室检查 一般检测:血、尿常规,肝肾一般检测:血、尿常规,肝肾 功能。功能。特异性检查:关节液、血清特异性检查:关节液、血清 自身抗体和补体。自身抗体和补体。1515 特异性检查:特异性检查:关节液检查关节液检查:正常量约为正常量约为3.53.5mlml(膝关节)外观,膝关节)外观,白细胞分类、计数,涂片及细菌培养,晶体。用于鉴白细胞分类、计数,涂片及细菌培养,晶体。用于鉴别炎症性或非炎症性别炎症性或非炎症性 关节病变。关节病变。1616常见关节病关节液检查结果常见关节病关节液检查结果标 本白细胞总数(106/L)中性粒细胞(%)非炎症性 2000 25
11、炎症性 20,000-50,000 50-70化脓性 50,000 90正常人 200 25关节镜检查关节镜检查直观关节病变,采集滑膜标本,滑膜切除,关节腔灌洗等。直观关节病变,采集滑膜标本,滑膜切除,关节腔灌洗等。1717 自身抗体检测:自身抗体检测:对风湿病诊断和鉴别诊断,尤其是弥漫性结缔对风湿病诊断和鉴别诊断,尤其是弥漫性结缔组织病的早期诊断组织病的早期诊断 至关重要。至关重要。1 1、抗核抗体(、抗核抗体(ANAANA及及ANAANA谱)谱)ANA ANA是诊断是诊断CTDCTD的筛选抗体,的筛选抗体,ANAANA滴度滴度1/80 1/80 需要考虑需要考虑CTDCTD的可能。要确定是
12、何种的可能。要确定是何种CTDCTD需做需做ANAANA谱检查。谱检查。1818 2 2、类风湿因子(、类风湿因子(RFRF)是抗人是抗人 I IgG gG 分子分子 FC FC 段的抗体,主段的抗体,主 要是要是I IgM-gM-RF,RF,I IgG-RF gG-RF 及及 I IgA-RFgA-RF少。少。是诊断是诊断 RA RA 的重要血清学指标之一的重要血清学指标之一,在在 RA RA 阳性阳性率为率为75%75%,但不具特异性。,但不具特异性。还见于还见于 pSSpSS、SLESLE、SScSSc等多种等多种CTDCTD,且在非,且在非CTDCTD例例如急性病毒感染、寄生虫感染(疟
13、疾、血吸虫)、慢性感如急性病毒感染、寄生虫感染(疟疾、血吸虫)、慢性感染(如结核、细菌性心内膜炎)、肿瘤亦可出现阳性。染(如结核、细菌性心内膜炎)、肿瘤亦可出现阳性。1919 3 3、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)ANCA)对血管炎,特别是韦格纳对血管炎,特别是韦格纳 (W(Wegener)egener)肉芽肿的诊断肉芽肿的诊断具有特异性,阳性率为具有特异性,阳性率为80%80%,特异性,特异性95%,95%,且表现为胞浆型且表现为胞浆型 (c-ANCA)c-ANCA),抗原为丝氨酸蛋白酶(,抗原为丝氨酸蛋白酶(P RP R3 3)。显微镜下多动)。显微镜下多动脉炎(脉
14、炎(M P A NM P A N)表现为核周型)表现为核周型 (p-ANCA),(p-ANCA),抗原为髓过氧抗原为髓过氧化酶化酶(MPO)MPO)。2020 4 4、抗磷脂抗体抗磷脂抗体 (APL)(APL):目前主要测定的为抗心磷脂目前主要测定的为抗心磷脂抗体抗体(ACA)ACA)。特别用于抗磷脂抗体综合征诊断特别用于抗磷脂抗体综合征诊断(ACAACA、狼疮抗凝狼疮抗凝物、假阳性梅毒血清反应物、假阳性梅毒血清反应)。抗磷脂抗体综合征临床表现为抗磷脂抗体综合征临床表现为:血小板减少、血血小板减少、血管栓塞、习惯性流产。管栓塞、习惯性流产。SLE SLE患者还可出现狼疮脑病。患者还可出现狼疮脑
15、病。21215、抗角蛋白抗体谱 是诊断早期是诊断早期RARA特异性较高的自身抗体特异性较高的自身抗体。抗核周因子。抗核周因子(APFAPF)。抗角蛋白抗体(抗角蛋白抗体(AKAAKA)以上两抗体的靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白(以上两抗体的靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白(FilaggrinFilaggrin)。抗抗FilaggrinFilaggrin抗体(抗体(AFAAFA)。抗环瓜氨酸多肽抗体(抗抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCPCCP抗体)抗体)FilaggrinFilaggrin中的环瓜氨酸多肽段是其主要的抗原,故抗中的环瓜氨酸多肽段是其主要的抗原,故抗CCPCCP抗体的敏感性,特异性都比抗体的敏感性,特
16、异性都比AFAAFA高。高。2222 补体:补体:测定血清总补体(测定血清总补体(CHCH5050)、)、C C3 3和和C C4 4有助于有助于SLESLE和和血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在SLESLE,CHCH5050的下降常伴有的下降常伴有C C3 3和和C C4 4的降低,其他的降低,其他CTDCTD补体降低者少补体降低者少见。见。23232424不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱 ANA谱抗磷脂抗体ANCA 抗角蛋白抗体谱SLE抗心脂抗体 少 见抗dsDNA 抗组蛋白狼疮抗凝物抗Sm 抗SSA假阳性梅毒反应pSS抗SSA
17、抗SSB抗心脂抗体 少 见DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP 抗Mi-2SScACA(抗着丝点)抗Scl-70 抗核仁抗体RA APA AKA AFA 抗CCP抗体系统性坏死性血管炎 常 见Wegener肉芽肿c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎(MPA)p-ANCA(MPO)变应性肉芽肿血管炎p-ANCA 影像学检查影像学检查 是风湿病诊断的重要检查手段,有助于骨、是风湿病诊断的重要检查手段,有助于骨、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。药物疗效的判断等。1 1、X X线平片:具有上述优
18、点,其缺点是对线平片:具有上述优点,其缺点是对骨、关节破坏较小病灶(例早期病变)不易发现。骨、关节破坏较小病灶(例早期病变)不易发现。2 2、数码、数码X X线像:影象清晰,可通过网络传线像:影象清晰,可通过网络传送送 ,电脑储存。,电脑储存。2525 3 3、电子计算机体层显像、电子计算机体层显像(CT)(CT):对骨、关节:对骨、关节破坏较小的病变易发现破坏较小的病变易发现 ,特别对骶髂关节炎的检查,特别对骶髂关节炎的检查 ,确定,确定强直性脊柱炎强直性脊柱炎 (AS)(AS)的早期诊断及的早期诊断及AS AS 的分期很有帮助。的分期很有帮助。对对 SLE SLE 的中枢神经病变的诊断,早
19、期的中枢神经病变的诊断,早期 CTD CTD 的肺间质病变易的肺间质病变易于发现。于发现。4 4、磁共振显像、磁共振显像 (MRI)(MRI):对脑病脊髓炎、骨坏:对脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿死、软组织脓肿 、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。2626 5 5、血管造影、血管造影 :对血管炎的诊断及病变范围有:对血管炎的诊断及病变范围有帮助。帮助。6 6、组织活检、组织活检 :确定病变性质、程度均有帮助,:确定病变性质、程度均有帮助,例干燥综合征的唇腺活检,对确诊是一重要手段。肾组织例干燥综合征的唇腺活检,对确诊是一重要手段。肾组织活检对狼疮肾炎的分型、
20、预后、采取何种治疗均有帮助。活检对狼疮肾炎的分型、预后、采取何种治疗均有帮助。2727 治疗:治疗:风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的基础上,不同病因的风湿性疾病治疗不同,即或同一基础上,不同病因的风湿性疾病治疗不同,即或同一疾病,在治疗上也存在较大的个体差异,应个体化。疾病,在治疗上也存在较大的个体差异,应个体化。2828 类风湿关节炎类风湿关节炎 (RARA)主要病理改变为慢性滑膜炎主要病理改变为慢性滑膜炎流行病学世界范围分布,包括所有种族和民族世界范围分布,包括所有种族和民族患病率:总约患病率:总约1%1%(0.4%-5.0%0.4%-5.0%),我
21、国),我国0.4%0.4%性别:女性性别:女性 男性,约男性,约3 3:1 1年龄:任何年龄,随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄年龄:任何年龄,随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄为为45-5445-54岁岁病 因一、遗传因素:一、遗传因素:RARA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象,有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象,单卵孪生较双孪生发病率高单卵孪生较双孪生发病率高(30-50%(30-50%,5%),HLA-DR5%),HLA-DR4 4的检的检出率显著升高,中国人为出率显著升高,中国人为42-43%(42-43%(对照对照14-18%)14-18%),严重的,严重的RA
22、RA病人,特别是具有全身损害如血管炎者,与病人,特别是具有全身损害如血管炎者,与DRDR4 4的相关的相关更显著。更显著。病 因 二、感染因素二、感染因素病毒病毒:EBEB病毒:病毒:80%80%的的RARA病人血清中可检出高滴度病人血清中可检出高滴度 的抗的抗EBEB病病毒抗体,可刺激毒抗体,可刺激B B细胞产生包括类风湿因子细胞产生包括类风湿因子(rheumatoid factor,RF)(rheumatoid factor,RF)等免疫球蛋白的产生。等免疫球蛋白的产生。其它病毒:由逆转录病毒引起的单关节炎与人的其它病毒:由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RARA病病理变化很相似。理变化很相
23、似。细菌细菌:结核杆菌:结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白结核杆菌:结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列,有交叉免疫原性。具有相似的序列,有交叉免疫原性。奇异变形杆菌:奇异变形杆菌:RARA病人血清中含有高滴度的病人血清中含有高滴度的IgGIgG型抗奇异变型抗奇异变型杆菌的抗体,细菌在尿路中的持型杆菌的抗体,细菌在尿路中的持 续存在为机体提供了持久的免疫原,最后导致续存在为机体提供了持久的免疫原,最后导致RARA的发生。的发生。三、其它三、其它性激素:绝经前妇女性激素:绝经前妇女RARA的发病率高于同龄期的发病率高于同龄期 促肾上腺皮质促肾上腺皮质激素释放激素缺乏激素释
24、放激素缺乏受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非病因。病因。类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎类风湿关节炎病 理类风湿结节:中心为纤维坏死组织,周围是成纤维细胞。类风湿结节:中心为纤维坏死组织,周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上,外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上,并可见于内脏。并可见于内脏。类风湿性血管炎:表现为皮肤溃疡、指类风湿性血管炎:表现为皮肤溃疡、指(趾趾)动脉缺血或血动脉缺血或血栓栓 病变、雷诺氏现象。病变、雷诺氏现象。血管炎 类风湿结节RARA的一般临床特征的
25、一般临床特征:发病年龄发病年龄:35-50:35-50岁岁,60-69,60-69岁两个高峰年龄段岁两个高峰年龄段.男女之比男女之比:1:3 ,:1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.1.1.晨僵晨僵2.2.痛与压痛是最早的症状痛与压痛是最早的症状关关节节表表现现晨僵晨僵(morning rigor):(morning rigor):由于睡眠或活动减少时由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所水肿液蓄积在炎症组织中所致致.RA.RA病人晨僵多大于病人晨僵多大于1h,1h,
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