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病例读片及讨论凉州医院影像科鲁福文 病 例 1 男性，44岁，四年前患肝炎，常感腹胀乏力，食欲减退，近期加重。主要征象：CT平扫显示肝右叶有一类圆形肿块，肿块边缘清楚，有较完整的包膜，密度与肝基本相同。增强扫描动脉后期显示肿块呈明显均匀强化。延时扫描肿块密度低于正常肝密度你的诊断？局灶性结节增生？肝腺瘤？肝肉瘤？肝细胞癌？肝血管瘤？正确答案：肝细胞癌肝细胞癌讨论：原发性肝癌的典型CT表现为平扫为不规则低密度肿块，增强扫描后呈不均匀强化。若采用动态增强扫描一般显示为造影剂快进快出的特点。诊断一般并不困难。对于平扫为等密度的肝癌，肿瘤内无明显坏死，增强扫描又比较均匀强化，未见明显血管侵犯征象，则鉴别诊断有一定的难度。需要与腺瘤等进行鉴别。本例肝细胞癌还可见到包膜征。病 例 2 女性 70岁,气喘加剧1月。主要征象：胸片显示气管隆凸上直径约2.5 cm 肿块影；CT:气管隆凸上3 cm处见一直径约2.5 cm 软组织肿块，位于气管后壁。你的诊断？气管鳞状细胞癌？气管乳头状瘤？气管类癌？气管腺样囊性癌？气管错构瘤？正确答案正确答案气管腺样囊性癌讨论气管腺样囊性癌是一种起源于呼吸道上皮腺的低度恶性肿瘤，常常发生在气管和主支气管(90%)，约占气管恶性肿瘤的第二位（约占25%，仅次于鳞状细胞癌），患者好发于40岁左右，常出现喘鸣、咳嗽、呼吸困难等呼吸道梗阻症状，其发病与吸烟无关。病变沿气管支气管壁生长逐渐侵犯粘膜下层，手术切除后容易复发，CT表现为边缘光滑或分叶状充盈缺损。病 例 3男性44岁，常规体检发现镜下血尿，超声检查发现左肾占位性病变。主要征象：左肾上极见一大小约4.5cm肿块影，边缘光滑，有分叶，呈液体密度，有分隔。你的诊断你的诊断？肾囊肿？肾包虫囊肿？囊性肾细胞癌？肾盂积水？多房性囊性肾瘤？正确答案多房性囊性肾瘤讨论：多房性囊性肾瘤病因不明，为非遗传性疾病。多发性单纯性肾囊肿多见于成年人，有纤维性囊壁，囊间为正常肾组织。由于正常肾组织被多囊性组织挤压，多房性囊性肾瘤术前定性诊断较困难，确诊有赖于病理学检查。其诊断标准：(1)病变为多房囊性；(2)囊肿多数部分被覆上皮；(3)囊肿与腹腔无联系；(4)残余的肾组织在肿瘤包膜外，其结构基本正常；(5)囊肿间隔中无分化成熟的肾组织。并借此与多发性单纯性肾囊肿、肾母细胞瘤等疾病相鉴别。病 例 4女性68岁，腹部疼痛一年。主要征象：胃壁广泛增厚，见溃疡形成，腹膜后淋巴结肿大。你的诊断你的诊断？肥厚性胃炎？克隆氏病？胃癌？胃淋巴瘤？胃转移瘤？正确答案胃淋巴瘤讨论：淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类。组织学可见淋巴细胞和(或)组织细胞的肿瘤性增生。临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。恶性淋巴瘤占胃肉瘤的60%-80%，病变多在胃体部，侵及全胃者占16%。发生在胃窦部者，可累及十二指肠，此点与胃癌不同。生长形式多样。早期在粘膜下生长，改变轻微。可有粘膜浅表糜烂或溃疡，局限或多发结节状隆起，局限或弥漫皱壁肿胀、增粗。晚期淋巴瘤可分为肿块型、溃疡型、浸润型和多发结节型，其中以后者多见。病 例 5男性，16岁。长期身体不适，长期服药。现感腹痛，上腹部饱胀。主要征象：CT（图1-2）示轻度脾脏肿大，胃壁弥漫性增厚，胃腔向心性狭窄。超声检查（图3-4）示胃壁厚度15mm（正常小于4mm）。该病例经皮质激素治疗2周后，症状明显改善，超声复查（图5）示胃壁厚度明显变小。继续服药3个月后内镜检查显示胃粘膜正常。你的诊断？肥厚性胃炎？疣状胃炎？胃淋巴瘤？慢性肉芽肿病？胃癌？正确答案慢性肉芽肿病讨 论（1）慢性肉芽肿病（慢性肉芽肿病（ChronicGranulomatousChronicGranulomatousDiseaseDisease，CGDCGD）是一组遗传性吞噬白细胞功能）是一组遗传性吞噬白细胞功能异常性疾病，以反复感染为特征。大多数病人累异常性疾病，以反复感染为特征。大多数病人累及消化系统，最常见者是肝脏脓肿。病变从口腔及消化系统，最常见者是肝脏脓肿。病变从口腔到肛门均可累及，可以是运动障碍、溃疡、梗阻到肛门均可累及，可以是运动障碍、溃疡、梗阻以及感染，临床可表现为疼痛、体重降低、发热、以及感染，临床可表现为疼痛、体重降低、发热、恶心、呕吐以及腹泻等。治疗包括脓肿引流、抗恶心、呕吐以及腹泻等。治疗包括脓肿引流、抗感染、激素治疗等，结肠病变可用水杨酸偶氮磺感染、激素治疗等，结肠病变可用水杨酸偶氮磺胺吡啶和环孢霉素治疗，利用伽玛干扰素可抑制胺吡啶和环孢霉素治疗，利用伽玛干扰素可抑制或消除进一步的症状发作。或消除进一步的症状发作。讨 论（2）腹部平片、钡剂造影、超声、CT可用于病变的检出和病变范围的确定，也可用于疗效的观察。本病影像学表现并无特征性，可为胃肠道壁增厚、肠道及其周围脂肪组织的炎症改变、胃肠道的狭窄和梗阻、胃肠道扩张受限、节段性肠蠕动降低、肝脏脓肿等。本病例表现为胃壁增厚，其鉴别诊断应该包括嗜酸性胃炎、肉芽肿性胃炎、胃溃疡、淋巴增生、急性胰腺炎、血小板减少性紫癜、HIV感染以及胃癌等。病 例 5女性，17岁。右胁肋部疼痛十余天。主要征象：胰头部一类圆形囊实性占位，病灶内可见细小分隔，周围可见包膜。肿块与胰腺组织及邻近脏器分界清楚，远端胰管未见扩张。增强扫描动脉期可见包膜及细小分隔轻度强化，门脉期强化程度稍有增加。囊性部分各期均未见强化。周围未见肿大淋巴结。你的诊断？胰腺假性囊肿？胰岛细胞瘤？胰腺浆液性囊腺瘤？胰腺实性假乳头状瘤？胰腺癌囊性变？正确答案胰腺实性假乳头状瘤讨论（1）胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）是指发生于胰腺组织，但细胞起源不明的少见肿瘤。SPTP最早于1959年由Frantz报道，当时命名为“乳头状胰腺肿瘤，良性或恶性”。1996年，WHO将其正式命名为实性假乳头状瘤，将其归入胰腺外分泌肿瘤类。SPTP发病率较低，占胰腺原发肿瘤的1%，胰腺囊性肿瘤的3%。约90SPTP发生于女性，平均22岁。实性假乳头状癌在老年男性中发病率较高。肿瘤可发生于胰腺任何部位，且多见于胰头及胰尾。一般采用手术治疗，大部分SPTP手术易于切除且预后良好。对于恶性SPTP及其转移灶，仍应首选手术切除原发灶及转移灶。讨论（2）胰腺实性假乳头状瘤（胰腺实性假乳头状瘤（SPTPSPTP）在断层影像上常表在断层影像上常表现为一个较大的囊实性肿瘤，圆形或椭圆形，有包膜，现为一个较大的囊实性肿瘤，圆形或椭圆形，有包膜，与周围组织分界清楚；瘤内由囊性、实性和出血构成，与周围组织分界清楚；瘤内由囊性、实性和出血构成，部分可见钙化致密影。依囊实比例不同，在影像学上部分可见钙化致密影。依囊实比例不同，在影像学上可表现为完全实性、实性呈外周性分布于包膜下及大可表现为完全实性、实性呈外周性分布于包膜下及大囊型内有分隔三型。实性部分在囊型内有分隔三型。实性部分在CTCT和和MRIMRI增强扫描时可增强扫描时可出现强化，动脉期轻度强化，门脉期明显强化，这可出现强化，动脉期轻度强化，门脉期明显强化，这可能因瘤细胞呈海绵窦样排列，而出现了类似血管瘤样能因瘤细胞呈海绵窦样排列，而出现了类似血管瘤样的造影剂逐渐充填。的造影剂逐渐充填。CTCT对于发现钙化也很有帮助。对于发现钙化也很有帮助。MRIMRI除能观察到肿瘤的一般形态特点外，还能鉴别瘤内的除能观察到肿瘤的一般形态特点外，还能鉴别瘤内的坏死囊变和出血，典型的出血在坏死囊变和出血，典型的出血在T1WIT1WI上为高信号、上为高信号、T2WIT2WI低信号者。包膜和瘤内出血是诊断低信号者。包膜和瘤内出血是诊断SPTPSPTP的重要证的重要证据，因为这些罕见于其他胰腺肿瘤。据，因为这些罕见于其他胰腺肿瘤。病例6女性36岁，上腹部疼痛及饱胀感3月。正确答案正确答案肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。本症中年女性多见，女性的发病率是男性的倍。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。表现为肝内有密度均匀的低密度区，增强后肿瘤边缘区可出现“”形增强带。延迟期造影剂充填。讨论讨论