有创血流动力学监测与护理.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症医学科 唐晓铃,有创血流动力学监测与护理,01,02,03,04,有创血流动力学监测的意义,CVP,的监测,有创血压的监测,PICCO,的监测,CONTENT,05,护理要点,有创血流动力学监测的定义,是指经体表插入各种导管或探头到心脏或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。,无创与有创血流动力学监测比较,无创监测,有创监测,优点,缺点,优点,缺点,安全,影响因素多,动态,并发症多,操作简单,不准确,准确,操作复杂,可重复,连续性差,连续,对病情做出迅速的判断,有创血流动力学监测的意义,1.,正确,指导临床救治，采取及时的治疗,2.,CVP,是指腔静脉与右,心房交界处的压力。,正常值：,5-10mmHg,CVP10mmHg,：,容量过多、心功能不良,CVP5mmHg,：,容量不足、周围血管张力减退,中心静脉压（,CVP,）,反映,右心前负荷、循环容量、心脏泵血功能等,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,中心静脉压监测的途径-,中心静脉导管,首选,中心静脉压,何时需要中心静脉压监测？,快速液体输注,输注血管活性药物或对血管有损伤液体,评估容量状态,评估组织灌注状态（,SvO2,）,建立,PICCO,监测,外周静脉开放困难,注意什么？,PEEP,调整,损伤静脉,测 量 前 准 备,管路通常,回抽血路通常，推入无阻力,管路中无气泡、血凝块,动态反应试验,方波试验,传 感 器 校 零,操作,:,气液平面与大气相通,按动监护仪的调零功能键,作用,:,将大气压作为零点,消除外界大气压和静水压的影响,步骤,：,评估：,患者平卧位,换能器位于腋中线与第四肋间交点,回抽有无回血、冲管,校零,观察波形稳定，读数,准确记录参数,中心静脉压与血压同时监测,CVP,BP,意义,措施,-,-,血容量不足,快速补液,-,N,血容量轻度不足,适当补液,+,-,心功能不全,强心，扩血管,+,N,容量血管收缩,扩血管,N,-,心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩,强心，扩血管，适当补液,协和重症医学科的最新推荐：在保持循环稳定的情况下。,CVP,越低越好！,有创动脉压监测,何时需要有创动脉压监测？,需要密切监测动脉血压变化,大剂量镇静药物静脉注射,使用血管活性药物,使用静脉降压药物,休克及血流动力学不稳定,频繁抽血,注意什么？,Allen,实验阳性,注意事项,有创血压较无创高,510mmHg,，故当有创血压低于无创时，有创血压测量有误,压力传感器平右心房水平,测压管路通畅，无气泡、血凝块,动脉穿刺针位置恰当,注意事项,PICCO,监测,是经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术的综合。,PICCO,监测仪采用热稀释法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量（,PCCO,）,同时可计算胸内血容量（,ITBV,）和血管外肺水（,EVLW,）等容量相关指标。,创伤小，只需要放置中心静脉导管和动脉导管，无需肺动脉导管。,动态、连续,可以放置,10,天,PICCO,特点,1.,床旁定量测量肺水，指导治疗及判断预后,参数明确，容易理解。,儿童也适用,2.,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO,技术,PCCO,（脉搏轮廓心排量）,HR,（心率）,AP,（动脉压力）,SV/SVV,（每搏输出量,/,变量）,SVR,（全身循环阻力）,*,dPmax,（左室收缩力指数）,PPV,（脉搏压力变异）,CO,（心排量）,CI,（心排指数）,GEDV,（全心舒张末容量）,ITBV,（胸内血容量）,EVLW,（血管外肺水）,CFI,（心功能指数）,GEF,（全心射血分数）,PVPI,（肺血管通透性指数）,PiCCO 连续监测指标,PiCCO 计算指标,1.,心脏前负荷指标,胸内血容量（,ITBV,）和,全心舒张末容量,GEDV,临床上反映心脏前负荷的常用参数：,CVP,、,PAWP,、,LVEDP,都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性、机械通气等多种因素影响。,就心脏前负荷的严格定义,“,心脏舒张末期心肌纤维的初长,”,而言，即已指出心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张末期容量才是正确指标。,以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，以容量参数反映心脏容量状态消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况。,避免了以往以压力代容积、以右心代全心的缺陷,反映心脏前负荷敏感,性和特异性方面，比,CVP,、,PAWP,、右心室舒张末期容积更强,最主要的优点是它们分别在血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，不受影响仍能给出准确的前负荷变化,2.,心脏后负荷指标,CCO,全身循环阻力,SVR,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得连续的每搏参数，经肺热稀释法的初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出,每搏输出量（,SV,），并得,CCO,和,SVR,。与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好,3.,心肌收缩力指标,GEF,和,CFI,是评价心脏收缩功能参数中特有指标,由,SV,与,GEDV,通过公式计算衍生出来的,研究发现，,CFI,和,GEF,能可靠地反映左室收缩功能，但对于存在单独右室功能不全的病人，依靠,CFI,和,GEF,反映左室收缩功能并不准确,4.,EVLW,和,PVPI,EVLW,指的是肺组织内液体的容量，在评估肺水肿方面远远优于胸部,X,线。是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数,特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时更具意义,PVPI,代表了肺血管通透性的高低,可在一定程度上说明肺水肿形成的原因,PiCCO,的特有参数,是对肺水监测的重要指标,监测与护理,PiCCO,的校正,与,监测,PiCCO,的护理,物品准备,从冰箱中取出,100ml,冰冻,NS,20ml,注射器,3,支，消毒液，消毒棉签,中心静脉压测量,消手,传感器校零：三通置于,“,大气与压力感受器相通,”,状态肝素帽拧开至松弛状态点击监护仪屏幕,“,校零,CVP,”,键,中心静脉压测量,CVP,测量,：,将肝素,帽拧紧三通置于,“,中心静脉与压力感受器相通,”,状态传感器置于患者腋中线水平读数,PICCO,测量,点击,“,主设定,”,“,心输出量,”,弹出,“,心输出量,”,界面，点击界面中,“,BSA,”,按键输入患者基本信息，必填项包括性别、身高、体重,主设定,心输出量,BSA,基本信息,PICCO,测量,取,1,根无菌干棉签，使其前端,2/3,沾取消毒液,禁止一次性取多根棉签同时沾取消毒液,禁止棉签头部全部或持续浸泡于消毒液中,PICCO,测量,安尔,碘用力擦拭,Q-Syte,待干,15,秒,PICCO,测量,待屏幕显示,“,新测量准备就绪,”,点击,“,启动,C.O.,”,待屏幕显示,“,基线稳定，可以注射,”,准备注射,“,新测量准备就绪,”,启动,C.O,.,“,基线稳定，可以注射,”,注意无菌操作！,PICCO,测量,抽取,15ml,冰盐水,注意：,双手操作时尽量避免触及冰盐水以免温度上升,操作时勿触碰针头及穿刺点附近，以免污染,如若出现可疑污染立即更换注射器及盐水,PICCO,测量,注意无菌操作！,注射器连接,Q-Syte,打开三通至,“,注射端与中心静脉端相通,”,位置将盐水于,3,秒内快速注射入中心静脉腔,“,血液动力计算,”,连续测量,3,次，选取,2,个误差,0.5,以内数据，剔除不合格数据点击,“,保存,C.O.,校准,CCO,”,点击,“,血液动力计算,”,PICCO,测量,点选不合格数据，则非选取数据变为红色,“,保存,C.O.,校准,CCO,”,点击,“,进行计算,”,键记录测量值,PICCO,测量,记录测量值,PICCO,护理注意事项,注意：,操作手勿触碰冰盐水,勿将感温装置支撑于床面用作注射时支撑点，会损坏感温探头,固定手勿触碰蓝色感温装置,操作时勿触碰注射器前端及,Q-Syte,附近，以免污染,如若出现可疑污染立即重新消毒,Q-Syte,，更换注射器,注意无菌操作！,妥善固定,密切观察管路连接,每天更换连接导管，,每周更换敷料,观察穿刺点,1,、导管的护,理,PICCO,护理,应注意观察并记录四肢皮温变化,足背动脉搏动情况。,每日测量双下肢腿围,观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现,发现异常应立即拔除导管,PICCO,护理,2,、动脉置管的护,理,观察动脉穿刺侧肢体活动情况,及时拔除,拔管后按压创口,1530min,，并用无菌敷料覆盖，加压包扎。,2,、动脉置管的护理,PICCO,护理,动态观察,个体护理原则,综合评估病情,3,、参数监测,PICCO,护理,当注入低温生理盐水时注意观察是否有心律失常。,3,、参数监测,PICCO,护理,通过综合监测数值。结合临床分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序。调节血管活性药物、利尿剂，减轻机体组织缺血低氧，保证氧供，降低氧耗,3,、参数监测,PiCCO,护理,总 结,目前血流动力学监测手段不断进步，各有特点。,1,、,CVP,简单容易得到,2,、动脉压直观，准确,3,、,PiCCO2,的出现是由压力监测发展为容量监 测，减少干扰容量判断的因素，同时还能监测肺水肿情况，逐渐成为当前血流动力学监测的热门手段。,4,、无创血流动力监测技术也在不断发展。,谢谢聆听！,