肺结核诊断与鉴别诊断PPT课件.pptx
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1、肺肺结核核诊断与断与鉴别诊断断诊断依据断依据q临床床诊断断q影影像像学学诊断断q实验室室诊断断q辅助助诊断断q试验性性/诊断性治断性治疗2.肺肺结核的核的诊断原断原则q以以细菌学菌学检查为主,主,结合影像学合影像学、临床表床表现、必要的、必要的辅助助检查及及鉴别诊断,断,进行行综合分析作出。合分析作出。3.病史特点病史特点结核病接触史:特核病接触史:特别是与排菌肺是与排菌肺结核病核病人密切接触者人密切接触者结核病相关疾病:糖尿病、核病相关疾病:糖尿病、矽肺、肺、长期期使用糖皮使用糖皮质激素及其他免疫抑制激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性、慢性营养不良、酗酒、肝养不良、酗酒、肝硬化、胃
2、切除硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透功能不全行血液透析、甲状腺功能低下、析、甲状腺功能低下、恶性性肿瘤、精神瘤、精神病、病毒感染、妊娠及病、病毒感染、妊娠及产后后肺肺结核及肺外核及肺外结核病史。核病史。临床床诊断断4.发热37-80%结核病人有核病人有发热症状症状;常常缓慢起病,无明确慢起病,无明确发病史;病史;长期或期或较长期午后或傍晚低期午后或傍晚低热、中等度、中等度发热。“午后潮午后潮热”,逐,逐渐退退热,伴夜,伴夜间盗汗、疲盗汗、疲乏、无力、面乏、无力、面颊潮潮红、消瘦等;、消瘦等;早晚相差早晚相差1以上。以上。末梢血末梢血检查常无白常无白细胞胞总数、中性粒数、中性粒细胞明胞明显增多
3、等急性炎症表增多等急性炎症表现;一般抗生素治一般抗生素治疗无效,无效,试验性抗性抗结核治核治疗后后多数病人可于多数病人可于2-4周后退周后退热。临床床诊断断5.咳嗽咳痰咳嗽咳痰早期早期轻症肺症肺结核可无咳、无痰;核可无咳、无痰;不自不自觉咳嗽开始,逐咳嗽开始,逐渐加重,加重,经数周至数数周至数月不愈;月不愈;活活动性病性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多;、空洞形成咳嗽加重痰量增多;支气管支气管结核、早期胸膜核、早期胸膜结核,刺激性干咳核,刺激性干咳或或剧烈咳嗽;烈咳嗽;对症及抗感染治症及抗感染治疗无效。无效。临床床诊断断6.血痰或咯血血痰或咯血20-90%;结核病核病变进展侵展侵蚀邻近血管;近血
4、管;空洞性病空洞性病变易咯血,易咯血,纤维厚壁空厚壁空洞内肺洞内肺动脉瘤或支气管脉瘤或支气管动脉破脉破损时,血量大;,血量大;反复咯血反复咯血应考考虑支气管支气管结核、支核、支气管气管结石。石。临床床诊断断7.呼吸困呼吸困难轻度肺度肺结核常无呼吸困核常无呼吸困难,当肺部病,当肺部病变广泛,常有明广泛,常有明显的限制性肺功能障碍;的限制性肺功能障碍;支气管支气管结核致气管、支气管狭窄、核致气管、支气管狭窄、肿大大的支气管旁淋巴的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困迫也可引起呼吸困难;结核性胸膜炎可有明核性胸膜炎可有明显呼吸困呼吸困难症状。症状。临床床诊断断8.结核超敏感症候群核超敏感症候群年年轻女性
5、多女性多见;结核核风湿性关湿性关节炎、疱疹性炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、膜炎、角膜炎、结节性性红斑;斑;四肢关四肢关节痛、低痛、低热、血沉增快、抗、血沉增快、抗链“O”及及类风湿因子阴性,关湿因子阴性,关节无明无明显肿胀畸形;畸形;PPD强阳性或阳性阳性或阳性;结节性性红斑或斑或环形形红斑:下肢斑:下肢胫前伸前伸侧面或面或踝关踝关节附近,常多附近,常多发,易于融合,周,易于融合,周围组织水水肿临床床诊断断9.血液学血液学变化化血液学血液学变化化:血像正常或白血像正常或白细胞胞轻度增多,淋度增多,淋巴巴细胞比例胞比例较高高级轻度度贫血血部分患者出部分患者出现类白血病反白血病反应,白,白细胞减少、或
6、胞减少、或全血减少全血减少临床床诊断断10.体征体征随病随病变的大小、部位及范的大小、部位及范围不同而不用,无特不同而不用,无特异性。异性。临床床诊断断11.与排菌病人有密切接触史;与排菌病人有密切接触史;既往有既往有结核病史;核病史;有有结核相关性疾病;核相关性疾病;常常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低低热、胸痛、呼吸困、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减、食欲不振、体重减轻、月月经失失调等。其中咳嗽、咳痰等。其中咳嗽、咳痰3周或咯血是周或咯血是肺肺结核的主要可疑症状。核的主要可疑症状。起病起病较隐匿,病程迁延,抗感染治匿,病程迁延,抗感染治疗无效或
7、效无效或效果不佳;果不佳;既往或近期有既往或近期有结节性性红斑、疱疹性角膜炎、斑、疱疹性角膜炎、结膜炎,膜炎,结核核风湿性关湿性关节炎等炎等结核超敏感症候群,核超敏感症候群,并可除外其他并可除外其他病因者。病因者。临床床表表现特特点点12.实验室室诊断断细菌学菌学检查为主。主。每个肺每个肺结核病例均核病例均应进行痰行痰结核菌核菌检查。基因基因诊断、血清学断、血清学诊断、生化断、生化检查具有具有一定参考价一定参考价值,不作,不作为诊断肺断肺结核的常核的常规方法。方法。13.萋尼氏染色萋尼氏染色荧光染色光染色罗氏培养氏培养/药敏敏试验我国目前最常用的我国目前最常用的结核病核病实验室室诊断技断技术快
8、培快培/药敏敏试验14.细菌学菌学检查涂片染色涂片染色显微微镜检查:阳性率低,:阳性率低,30-50%;灵敏度灵敏度为104-105/ml,涂片阳性是主要,涂片阳性是主要传染源,但染源,但诊断肺断肺结核的敏感性核的敏感性较低;低;痰痰标本量本量5ml可提高可提高检出率;出率;纤维支气管支气管镜收集的支气管分泌物、支气管收集的支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液也可提高肺泡灌洗液也可提高结核菌的核菌的检出率;出率;设备要求低,操作要求低,操作简便,易掌握,快速,能便,易掌握,快速,能在基在基层广泛推行;广泛推行;不能区不能区别何种分枝杆菌,但何种分枝杆菌,但90以上是以上是MTB,特异性,特异性较高;
9、高;不能区分死菌或活菌。不能区分死菌或活菌。实验室室诊断断15.分枝杆菌培养技分枝杆菌培养技术按照使用培养基按照使用培养基的不同分的不同分为:固体固体培养。目前全球培养。目前全球应用最用最为广泛的广泛的结核核菌培养技菌培养技术是基于是基于罗氏培养基的固体培养。氏培养基的固体培养。液体液体培养(通常也称培养(通常也称为“快培快培”)。最常。最常用的液体培养技用的液体培养技术多基于多基于Middlebrook培培养基。养基。实验室室诊断断16.分离培养灵敏度分离培养灵敏度为10-100/ml;提高阳性提高阳性检出率出率15-20%左右;左右;证明是活菌,同明是活菌,同时可以可以鉴定明确是否定明确是
10、否为结核核菌,目前常作菌,目前常作为病源学病源学诊断的断的“金金标准准”;可以可以进一步一步进行行药物敏感性物敏感性检测;所需所需时间较长,需要有一定的,需要有一定的设备和技和技术要要求。求。实验室室诊断断17.结核菌核菌药物敏感性物敏感性检测对肺肺结核痰菌阴核痰菌阴转后复阳、化学治后复阳、化学治疗36个月痰菌仍持个月痰菌仍持续阳性、阳性、经治治疗痰菌减少痰菌减少后又持后又持续增加及复治患者增加及复治患者应进行行药物敏物敏感性感性检测。原原发耐耐药率率较高地区,有条件高地区,有条件时初治肺初治肺结核也可行核也可行药物敏感性物敏感性检测。目前国内采用目前国内采用绝对浓度度间接法接法,也可采用也可
11、采用比例法。比例法。实验室室诊断断18.罗氏培养的缺点氏培养的缺点:需要需要需要需要时间长时间长需要需要需要需要特殊特殊特殊特殊设备设备和耗材,更高的生物安全和耗材,更高的生物安全和耗材,更高的生物安全和耗材,更高的生物安全级别级别,因此,因此,因此,因此价格价格价格价格较贵较贵 操作操作操作操作过过程复程复程复程复杂杂,需要,需要,需要,需要专业专业技技技技术术人人人人员员需要安全需要安全需要安全需要安全/快捷的快捷的快捷的快捷的标标本本本本转转运运运运不便于开展、技不便于开展、技术复复杂、需要、需要时间较长、价格等因素,、价格等因素,削弱了培养敏感性削弱了培养敏感性较高的高的优势实验室室诊
12、断断19.MGIT:分枝杆菌生分枝杆菌生长指示管指示管20.Bactec-MGIT-960:MGIT系系统(mycobacterialgrowthindicatortube);液体培养基,生液体培养基,生长指示指示剂。采用含有。采用含有荧光光显示示剂的的MGIT培养管,随着分枝杆菌生培养管,随着分枝杆菌生长O2不不断消耗,管内断消耗,管内荧光光显示示剂在特定光源激活下在特定光源激活下释放放荧光,根据光,根据荧光光强度来判断度来判断细菌生菌生长情况;情况;解决放射解决放射污染染问题,价格,价格较贵。实验室室诊断断21.MGIT-BectonDickinson制造的液体培养基制造的液体培养基优点点
13、比固体培养快比固体培养快(平均平均10-12天天vs.20-24天天)比固体培养基更敏感比固体培养基更敏感可以自可以自动判判读,或使用,或使用标准指示管和操作手册准指示管和操作手册进行判行判读也加快了也加快了药敏敏试验的速度的速度局限局限需要需要NALC-NaOH进行痰行痰处理和离心理和离心普通菌群的普通菌群的污染染很常很常见比固体培养更比固体培养更经常地常地检出非出非结核分枝杆菌(常常不致病)核分枝杆菌(常常不致病)确定确定诊断前必断前必须对所有的阳性培养物所有的阳性培养物进行行结核分枝杆菌核分枝杆菌的的鉴定定比固体培养基昂比固体培养基昂贵22.MGIT and LJ CultureLJMG
14、ITPositiveNegativeContaminatedTotalPositive648339251012Negative405823625Contaminated5612315194Total744104443183123.分子生物学分子生物学PCR技技术检测结核杆菌核酸特异序列片段;核杆菌核酸特异序列片段;荧光素光素标记肽核酸探核酸探针原位原位杂交技交技术检测结核核杆菌复合群杆菌复合群(MTC)与非与非结核分枝杆菌核分枝杆菌(NTM)rRNA;噬菌体噬菌体检测结核杆菌技核杆菌技术。实验室室诊断断24.免疫学免疫学检查很很难达到达到满意的意的结果,即在果,即在90-95%特特异性基异性基
15、础上达到可接受的敏感性;上达到可接受的敏感性;全血全血r干干扰素素测定法,定法,检测CFP-10和和ESAT-6这种种结核分枝杆菌特异性抗核分枝杆菌特异性抗原,大多数原,大多数NTM和和BCG没有此抗原,没有此抗原,有可能区分有可能区分BCG和自然和自然结核菌感染核菌感染;细胞因子胞因子检查。实验室室诊断断25.抗抗结核抗体核抗体829例例结核病患者、核病患者、278例非例非结核性肺部疾病核性肺部疾病患者、患者、125例健康志愿者例健康志愿者结核分枝杆菌核分枝杆菌TB一一SA抗体抗体检测诊断断菌阳肺菌阳肺结核的敏感度核的敏感度为75.1%;菌阴肺菌阴肺结核的敏感度核的敏感度为68.9%;肺外肺
16、外结核病的敏感度核病的敏感度为71.2%结核病的核病的总体敏感度体敏感度为2.0%特异度特异度为82.1%高孟秋,初乃惠高孟秋,初乃惠.结核分枝杆菌特异性蛋白抗体核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在在结核病核病诊断中的价断中的价值.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志2007,30(12).918-920实验室室诊断断26.抗抗结核抗体,核抗体,ADAv结核患者两种方法核患者两种方法检出率出率方法方法阳性阳性阴性阴性合合计阳性率阳性率痰涂片痰涂片585817217223023025.2225.22血清血清TB-ABTB-AB989813213223023042.6142.61合合计156156304304
17、46046033.9133.91肺肺结核核组ADA(38.010.1)健康健康组人人员血清血清(8.42.5)(P0.01)赵韧,傅能傅能.血清血清结核抗体和腺苷脱氨核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺定在肺结核核诊断中的断中的价价值.中国基中国基层医医药2009,16(11),),2022-2023实验室室诊断断27.ELISPOT ELISPOT 技技术 ESAT-6和和CFP-10基基因因仅存存在在于于致致病病性性分分枝枝杆杆菌菌中中,所所有有BCG和和大大多多数数环境境分分枝枝杆杆菌菌基基因因组中中均均不不含含有有此此基基因因,即即不不表表达达ESAT-6和和CFP-10蛋白。蛋白。ESAT-6
18、和和CFP-10基基因因位位于于一一个个操操纵子子样结构构中中彼彼此此相相邻。两两者者约有有40%的的同同源源性性,具有相同的免疫学特性。具有相同的免疫学特性。对M.bovis进行行基基因因双双敲敲除除可可导致致致致病病原原的的毒毒力力下下降降,这表表明明这两两个个分分子子在在免免疫疫发病病机机制制和和毒力上可毒力上可发挥重要作用。重要作用。实验室室诊断断28.29ELISPOT的优点vELISPOTELISPOT是是近近年年以以来来发展展起起来来的的建建立立在在ELISAELISA基基础上的上的酶联免疫分析技免疫分析技术。v灵敏度高:最低至灵敏度高:最低至1:100万万细胞精度的活体胞精度的
19、活体外外频率率测量。量。这种分辨率已种分辨率已经远远超超过ELISA法法测量的精度。量的精度。v快速:快速:检验过程程约12天,能天,能够比比较快速地快速地进行行结核感染的核感染的诊断。断。v准确:准确:ELISPOT ELISPOT方法中方法中细胞胞产生的生的细胞因子分胞因子分泌到胞外后即立刻被相泌到胞外后即立刻被相应抗体所捕抗体所捕获,不受,不受细胞因子的代胞因子的代谢及半衰期的影响,及半衰期的影响,结果相果相对较准准确。确。实验室室诊断断ELISPOT技术.应用多种抗原作用多种抗原作为诊断断标志物志物30.主要主要诊断手段之一;断手段之一;病灶定位:病灶影像分析,包括范病灶定位:病灶影像
20、分析,包括范围、形、形态、密、密度、度、边缘、境界、周、境界、周围病灶病灶剂其他特点表其他特点表现;动态观察察变化;化;不典型表不典型表现难以定性;以定性;特异性特异性远远低于低于细菌学菌学检查,需密切,需密切结合合临床及床及实验室室检查进行行综合分析。合分析。影像学影像学诊断断X线影影象象学学诊断断31.肺肺结核的典型核的典型X X线表表现多多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病病变可局限也可多肺段侵犯。可局限也可多肺段侵犯。线影像可呈多形影像可呈多形态表表现(即同即同时呈呈现渗出、增渗出、增殖、殖、纤维和干酪性病和干酪性病变),也可伴有也可伴
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