BCLC分期及治疗策略解读.ppt
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1、BCLCBCLC分期及治疗策略分期及治疗策略解读解读湖南省人民医院刘觉仕内容HCC分期现状BCLC分期及治疗策略的发展BCLC分期及治疗策略的优势HCC 分期现状分期的作用:判断预后,指导治疗1HCC分期存在困难的原因1多数HCC患者合并肝脏基础疾病主要预后预测因子未知在疾病的发展过程中,预后预测因子不断变化指南推荐HCC分期系统需要考虑2肿瘤状态肝功能一般体能状态存在多个分期系统1.Llovet JM.J Gastroenterol.2005;40:225-35.2.Marrero JA,et al.Hepatology.2005;41:707-16.治疗决策实体瘤的预后通常与肿瘤分期相关1
2、HCC患者的预后预测更加复杂1合并的肝脏基础疾病也会影响预后肿瘤分期可指导临床治疗的选择 1分期对于选择正确的治疗方式非常重要2实验设计分期对于比较不同实验组及不同研究结果是必需的1绝大多数HCC的大型研究均选用 BCLC 分期 11.Bruix J,Sherman M.Hepatology.2010.Available from:http:/www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/HCCUpdate2010.pdf.Last accessed November 2010.2.W
3、ildi S,et al.Br J Surg.2004;91:400-8.HCCHCC分期的重要性分期的重要性BCLC=Barcelona Clinic Liver Cancer.好的分期系统需要具备以下条件:简单,应用方便可重复性好应当提供可靠的疾病自然病程信息可以把患者分成不同的治疗组HCCHCC需要一个好的分期系统需要一个好的分期系统Wildi S,et al.Br J Surg.2004;91:400-8.HCCHCC各种分期系统中的变量各种分期系统中的变量肿瘤大小肿瘤数目血管侵犯淋巴结受累远处转移肝硬化ChildPugh 评分实验室变量其它(门脉癌栓,AFP,腹水,等等.)Kudo
4、M,et al.J Gastroenterol.2003;38:207-15.Wildi S,et al.Br J Surg.2004;91:400-8.Dohmen K.J Gastroenterol Hepatol.2004;19:1227-32.Marrero JA,et al.Hepatology.2005;41:707-16.AFP=alpha-fetoprotein.HCC分期涉及多方面因素患者患者肿瘤瘤肝功能肝功能ECOGPSChildPughTNMBCLC3Okuda5CLIP7JIS8影响分期的因子1,2肿瘤状态肝功能一般体能状态 1.Marrero JA,Pelletier
5、 S.Clin Liver Dis.2006;10:339-51.2.Bruix J,et al.J Hepatol.2001;35:421-30.3.Llovet JM,et al.Semin Liver Dis.1999;19:329-38.4.Chevret S,et al.J Hepatol.1999;31:133-41.5.Schafer DF,Sorrell MF.Lancet.1999;353:1253-7.6.Leung TW,et al.Cancer.2002;94:1760-9.7.CLIP.Hepatology.1998;28:751-5.8.Liver Cancer S
6、tudy Group of Japan.General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer.4th ed.Tokyo:Kanehara;2000.CUPI6GRETCH4CLIP=Cancer Liver Italian Program;CUPI=Chinese University Prognostic Index;ECOG PS=Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status;GRETCH=Groupe dEtude et de
7、 Traitement du Carcinome Hpatocellulaire;JIS=Japan Integrated Staging;TNM=tumor-node-metastasis.小结小结因为存在肝脏基础疾病,HCC的分期较复杂1影响分期的因素包括肿瘤状态,肝功能,一般体能状态,和治疗的疗效2HCC的分期系统包括 TNM,Okuda,JIS,CLIP,和BCLC分期等21.Llovet JM.J Gastroenterol.2005;40:225-35.2.Marrero JA,et al.Hepatology.2005;41:707-16.内容HCC分期现状BCLC分期及治疗策略
8、的发展BCLC分期及治疗策略的优势BCLC分期及治疗策略的发展19991999年年巴塞罗那巴塞罗那(BCLCBCLC)肝癌小组首次提出肝癌小组首次提出BCLCBCLC HCCHCC分期系统,分期系统,这种系统的引入有助于评估患者的患病情况,提供准确治疗方这种系统的引入有助于评估患者的患病情况,提供准确治疗方案和预测患者预后,后经美国肝脏疾病研究协会在案和预测患者预后,后经美国肝脏疾病研究协会在20052005年年进行进行修改修改20112011年年BCLC BCLC HCCHCC分期和治疗策略分期和治疗策略(2010(2010修订版修订版)已发布,比较全已发布,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全
9、身情况,并且具有循证医学高级面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,并且具有循证医学高级别证据的支持,目前在全球范围比较公认而广泛采用别证据的支持,目前在全球范围比较公认而广泛采用20122012年年BCLCBCLC细分后细分后B1-B4B1-B4亚分期系统及对应治疗策略发布亚分期系统及对应治疗策略发布Forner A,et al.Semin Liver Dis.2010 Feb;30(1):61-74.BCLC分期及治疗策略(1999年)肿瘤BCLC分期PS评分肿瘤状态Okuda分期肝功能状态 A期:早期HCCA10单个I无门脉高压,胆红素正常A20单个I有门脉高压,胆红素正常A30单个I有门脉高
10、压,胆红素异常A403个肿瘤,3cmI-IIChild-pughA-BB期:中期HCC0多个/大结节I-IIChild-pughA-BC期:晚期HCC1-2血管侵犯或者肝外转移I-IIChild-pughA-BD期:终末期HCC3-4任何IIIChild-pughCA-B期:所有的条件都满足 C期:满足以下任一条件,PS1-2或者血管侵犯/肝外转移D期:满足以下任一条件,PS3-4或者Okuda 分期为III期,或者childCSemin Liver Dis.1999;19:32938.BCLC分期及治疗策略(1999年)BCLC分期治疗目的一线/二线选择A期:早期HCC根治A1外科切除A2外
11、科切除 OLT/PEIA3OLT/PEIA4OLT/PEIB期:中期HCC姑息TACE/TACC期:晚期HCC姑息新药 D期:终末期HCC对症 支持治疗Semin Liver Dis.1999;19:32938.早期HCC切除术后独立预后因子的确定 变量变量值值中位生存时间(中位生存时间(月)月)P P值值评估77例患者术前变量胆红素胆红素(mg/dl)1 910.030.03 1 30临床相关门脉高压门脉高压*无 940.0020.002有 30评估43例患者术前血流动力学变量肝静脉压力梯度(mmHg)10 800.01410 6977例行手术切除的伴有肝硬化早期HCC患者,预后因子的多因素
12、分析*表现为食管静脉曲张,脾大且血小板计数小于100/mm3,或者HVPG10mmHgHepatology 1998;28:340ASemin Liver Dis.1999;19:32938早期HCC行手术切除的预后分层预后好:无门脉高压,胆红素正常,5年生存率74%预后中等:有门脉高压,胆红素正常,5年生存率50%预后差:有门脉高压,胆红素升高,5年生存率25%早期HCC行OLT的生存率符合米兰标准*的肝移植术后,5年生存率达75%Hepatology 1998;27:1572-1577早期HCC行PEI治疗的生存率PEI治疗的100例HCC患者(单个肿瘤),1年,3年,5年的生存率分别为8
13、7%,50%和27%3肿瘤大小是肿瘤反应的最佳预测因子1,2 当肿瘤小于3cm时,PEI治疗后完全缓解率可达80-90%肿瘤大于3cm或者多个肿瘤,PEI完全缓解率明显下降,复发风险增加其它消融治疗方式缺乏研究证据41.Hepatology1992;16:353-3572.Cancer1996;77:1792-17963.Hepatology 1998;28:340A4.Semin Liver Dis.1999;19:3不可手术切除HCC独立预后因子的确定变量变量患者数目患者数目中位生存时间(中位生存时间(月)月)P症状症状有254.90.046无7723.7PS评分评分05634.10.01
14、711386.0283.3门脉癌栓门脉癌栓有242.70.0013无7824.4肝外转移肝外转移有63.30.048无9619.5102例未治疗的不可手术HCC患者预后因子的多变量分析Hepatology1999;29:62-67102例未治疗的不可手术切除HCC患者的生存率及预后分层1 1年生存率年生存率2 2年生存率年生存率3 3年生存率年生存率总体人群N=10254%40%28%多结节,无症状患者,PS 080%65%50%有症状,肝外转移,血管侵犯,PS 1-229%16%8%Hepatology1999;29:62-67终末期HCC的预后 终末期HCC的重要预后因子是PS评分及Oku
15、da分期PS评分为3-4分及Okuda III期的患者被认为是终末期,预后非常差终末期患者不纳入随机对照研究,不能从新药研究中得到生存获益Semin Liver Dis.1999;19:32938.1999年版BCLC分期及治疗策略的特点BCLC分期建立在几个队列研究和随机对照研究的基础上由几个研究得出的独立预后因子组成的分期系统,综合了肿瘤大小、数目及侵犯,Okuda分期和Child-pugh分级把HCC分为四期,不单是肿瘤的分期,还提供了不同患者的治疗选择早期(BCLC A期)患者根据是否存在门脉高压和胆红素是否升高细分为A1-A4 BCLC分期系统与治疗策略(2005年)PEI/RF 0
16、期PST 0,ChildPugh A级极早期(0)1 HCC 2cm早期(A)1个 HCC或3个结节2,ChildPugh C级HCC中期(B)多结节,PST 0AC期PST 02,ChildPugh AB级新药.Hepatology.2005 Nov;42(5):1208-36.2005年版BCLC分期的变化不再 考虑Okuda分期增加极早期(BCLC 0 期)取消早期(BCLC A)的亚分期,但仍然根据肿瘤大小、数目及相关疾病等因素推荐不同根治疗法早期根治治疗方法增加RFATACE成为中期(BCLC B)HCC的首选治疗方式晚期(BCLC C)HCC建议参加新药的II期研究或者随机对照研究
17、Hepatology.2005 Nov;42(5):1208-36.2005年BCLC分期更新的循证医学证据对于单个肿瘤小于2cm且肝功能为child-pugh A的患者,行手术切除治愈的可能性非常高,5年生存率理论上达100%1 因此,增加了极早期的分期早期增加RFA治疗选择是基于:-肿瘤小于2cm时,RFA与PEI的疗效相似2,3 -肿瘤大于2cm时,RFA的疗效优于PEI,随机对照研究显示RFA的疾病控制率更高,进而改善生存2,3,4,5TACE治疗不可手术切除HCC的Meta分析显示TACE可以改善不可手术患者的2年生存率61.Hepatology.2005 Nov;42(5):120
18、8-36.2.Radiology 1999;210(3):655-661.3.Radiology 2003;228(1):235-240.4.Gastroenterology 2004;127(6):1714-17235.Gastroenterology 2005;129(1):122-130.6.Hepatology 2003;37:42942TACE TACE 治疗不可手术切除治疗不可手术切除HCCHCC的的Metaeta分析分析240.010.10.5 1210100*P value refer to cumulative meta-analysis of five studies.Ll
19、ovet JM et al.Hepatology 2003;37:42942.OR=0.53 95%CI,0.320.89;p=0.017*Heterogeneity p=0.14Lin et al,1988 63GRETCH,1995 96Bruix et al,1998 80Pelletier et al,1998 73 Overall503Favours treatment Favours control研究研究 患者数目患者数目 Odds ratio(95%CI)2年生存率年生存率Lo et al,2002 79Llovet et al,20021122003年一项纳入6项随机对照研究
20、,共503例患者的meta分析结果显示:TACE较对症支持治疗可改善患者2年生存率。基于此研究,TACE成为中期HCC的首选治疗 BCLC分期系统与治疗策略(2010)PEI/RF 0期PST 0,ChildPugh A级极早期(0)1 HCC 2cm原位癌早期(A)1个 HCC或3个结节2,ChildPugh C级HCC中期(B)多结节,PST 0AC期PST 02,ChildPugh AB级索拉非尼Forner A,et al.Semin Liver Dis.2010;30:61-74.EASL,et al.J Hepatol.2012 Apr;56(4):908-43.Bruix J,e
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