AECOPD指南变迁ppt课件.ppt

胡雪君胡雪君中国医科大学附属第一医院呼吸科中国医科大学附属第一医院呼吸科从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位目录慢性阻塞性肺疾病流行病学数据GOLD指南的变迁慢性阻塞性肺疾病急性加重激素治疗的变迁布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重全球数据：全球数据：慢性阻塞性肺疾病死亡率高，尤其集中于低中收入国家慢性阻塞性肺疾病死亡率高，尤其集中于低中收入国家http:/www.who.int/respiratory/en/2005年，全球超过3百万人死于慢性阻塞性肺疾病近90%的慢性阻塞性肺疾病死亡人群来自低-中等收入的国家COPD（chronicobstructivepulmonarydisease，慢性阻塞性肺疾病）中国数据：中国数据：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.2.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760慢阻肺患者每年约发生0.53.5次急性加重1中国调查研究数据2Xiaocong Fang,et al.chest.2011:139(4):920-929.慢性阻塞性肺疾病引起的慢性阻塞性肺疾病引起的伤残调整寿命年（伤残调整寿命年（DALYsDALYs）损失是中国慢病的）损失是中国慢病的第二位伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早亡所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量。不同死因占总DALYs的比例（%）6慢阻肺急性加重（AECOPD)定义AECOPD是一次急性事件，特征是慢阻肺患者呼吸系统症状的恶化，而且是超出每日正常的变化，导致用药方案的改变重要性l降低患者的生活质量l症状和肺功能的恢复延迟数周l加剧了肺功能的下降速度l与死亡增加有关，尤其是需要住院的患者l加重社会经济负担稳定期正常波动可能定义为急性加重的肺功能下降水平时间（天）肺功能AECOPD的诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1);1-11.临床表现：即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。临床鉴别诊断：临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病，如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。至今还没有一项单一的生物标志物可应用AECOPD的临床诊断和评估。7AECOPD的鉴别诊断AECOPD1肺炎肺炎2充血性心衰充血性心衰3肺栓塞肺栓塞4临床表现临床表现气促加重，常伴有喘息、气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等度改变以及发热等新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛发热发热患者多因下列患者多因下列3种原因之一就诊：种原因之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均会他心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征有相应症状和体征呼吸困难、胸痛、晕厥呼吸困难、胸痛、晕厥鉴别要点鉴别要点诊断完全依赖于临床表现，诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超出日常变异咳痰情况）超出日常变异范围范围肺实质体征和（或）闻肺实质体征和（或）闻及湿性啰音及湿性啰音白细胞白细胞（WBC）10109/L或或4109/L，伴或不伴细，伴或不伴细胞核左移胞核左移胸部胸部X线检查显示片状、线检查显示片状、斑片状浸润性阴影斑片状浸润性阴影，伴，伴或不伴胸腔积液或不伴胸腔积液-任何一项任何一项+每位心衰患者都应当做如下检查：每位心衰患者都应当做如下检查：二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声（I类，类，C级）级）心电图（心电图（I类，类，C级）级）实验室检查实验室检查生物学标志物生物学标志物X线胸片（线胸片（Iia类，类，C级）级）加压超声与计算机体层加压超声与计算机体层摄影静脉造影摄影静脉造影通气通气-灌注核素扫描灌注核素扫描计算机体层摄影计算机体层摄影肺动脉造影肺动脉造影超声心动图超声心动图治疗方向治疗方向控制性氧疗控制性氧疗单一吸入短效单一吸入短效2-受体激受体激动剂或短效动剂或短效2-受体激动受体激动剂和短效抗胆碱能药物联剂和短效抗胆碱能药物联合吸入通常是合吸入通常是AECOPD时时为优先选择的支气管舒张为优先选择的支气管舒张剂剂青霉素中介水平（青霉素中介水平（MIC：0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球耐药肺炎链球菌肺炎仍可选青霉素。菌肺炎仍可选青霉素。高水平耐药或存在耐药高高水平耐药或存在耐药高风险因素时应选择头孢曲松、风险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素喹诺酮类或万古霉素ACEI是公认的治疗心衰的基石是公认的治疗心衰的基石和首选药物和首选药物合理使用利尿剂是其他治疗心合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一衰药物取得成功的关键因素之一受体阻滞剂治疗心衰能显著降受体阻滞剂治疗心衰能显著降低猝死率低猝死率血流动力学和呼吸支持血流动力学和呼吸支持溶栓溶栓外科肺动脉血栓清除术外科肺动脉血栓清除术经皮导管血栓切除与碎经皮导管血栓切除与碎栓术栓术初始抗凝初始抗凝81.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志2012;32(22);1681-16912.中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(2);11-15.3.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2014;42(2);98-122.4.急性肺栓塞诊断与治疗指南完全依赖于临床表现，无客观标准临床排除性诊断COPD及AECOPD的认知诊断不足AECOPD早期诊断治疗疗效优于晚期治疗AECOPD诊断特点BastinAJ,etal.ChronRespirDis.2010;7(2):91-97入院前未诊断为慢阻肺入院前已诊断为慢阻肺首次因急性加重住院患者入院前的诊断情况（英国）一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料，其中14例患者在入院前并未诊断为COPD，而此次入院被诊断为COPD。11未选择就诊选择就诊唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（3）：233-236咳嗽、咳痰、呼吸困难等无明显症状根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下：我国西部农村慢阻肺患者诊治现状：MohanA,etal.CurrOpinPulmMed.2014;20(2):146-52超过50%的慢阻肺急性加重被报告，而这些事件可产生严重的不良临床后果。慢性阻塞性肺疾病急性加重次数越多，慢性阻塞性肺疾病急性加重次数越多，对患者影响越大对患者影响越大慢性阻塞性肺疾病急性加重不仅影响患者生活质量，更显著降低患者体力活动SGRQ圣乔治呼吸问卷得分总分症状得分活动得分影响得分P0.05P0.05P0.05P0.05每年发作0-2次每年发作3-8次慢性阻塞性肺疾病急性加重频率与生活质量参数的关系Anzueto A.Eur Respir Rev 2010;19:116,113118一项纳入101例中重度慢性阻塞性肺疾病患者进行了504次急性加重以及稳定后的总计2.5年的跟踪研究，患者记录每日清晨呼气峰流量（PEFR）的变化和呼吸道症状日记。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重2 2年后死亡率高达年后死亡率高达49%49%Anzueto A.Eur Respir Rev 2010;19:116,113118死亡率%慢性阻塞性肺疾病急性加重后的死亡率入院60天180天1年2年49%一项前瞻性队列研究，纳入来自5家医院的1016例因COPD急性加重而住院的成人患者，其PaCo2为50mmHg或更高。研究表明，因COPD急性加重住院与高碳酸血症而导致的严重后果应得到重视。慢性阻塞性肺疾病急性加重带来的沉重经济负担慢性阻塞性肺疾病急性加重带来的沉重经济负担慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院费用￥$慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.AECOPD(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,慢性阻塞性肺疾病急性加重)COPD急性加重的影响频繁急性加重发作的患者生活质量较低 炎症增加疾病进展更快住院风险增加死亡率升高急性加重再发风险增加Qureshi H,et al.Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations:latest evidence and clinical implications.Ther Adv Chronic Dis,2014 Sep;5(5):212-27.AECOPD早期诊断治疗疗效更佳Am J Respir Crit Care Med.2004 15;169(12):1298-303越 早 就 诊 治 疗，AECOPD症状恢复时间越短；开始治疗时间每延迟1天，恢 复 时 间 延 长0.42天(P0.001)症状恢复时间（天）开始AE和开始治疗的时间间隔（天）研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。目录慢性阻塞性肺疾病流行病学数据GOLD指南的变迁慢性阻塞性肺疾病急性加重激素治疗的变迁布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状提高运动耐力提高运动耐力提高运动耐力提高运动耐力改善健康状况改善健康状况改善健康状况改善健康状况减轻症状 降低风险Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2013稳定期COPDCOPD管理治疗目标-GOLD 2015:40.AECOPD治疗目标预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率预防可能发生的急性加重最大程度降低当前急性加重的影响C CO OP PD D 频繁急性加重表型COPDCOPDCOPDCOPD分为四种表型：分为四种表型：分为四种表型：分为四种表型：uu合并慢性支气管炎或肺气肿的罕合并慢性支气管炎或肺气肿的罕合并慢性支气管炎或肺气肿的罕合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重见急性加重见急性加重见急性加重uuCOPD-COPD-COPD-COPD-哮喘重叠综合征哮喘重叠综合征哮喘重叠综合征哮喘重叠综合征uu以肺气肿为主的频繁急性加重以肺气肿为主的频繁急性加重以肺气肿为主的频繁急性加重以肺气肿为主的频繁急性加重uu以慢性支气管炎为主的频繁急性以慢性支气管炎为主的频繁急性以慢性支气管炎为主的频繁急性以慢性支气管炎为主的频繁急性加重加重加重加重频繁急性加重表型患者预后更差频繁急性加重表型患者预后更差频繁急性加重表型患者预后更差频繁急性加重表型患者预后更差Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121;Miravitlles M et,al Treatment of COPD by clinical phenotypes Eur Respir J,2013,41(6):1252-56GOLDGOLD指南对慢性阻塞性肺疾病评估的变迁指南对慢性阻塞性肺疾病评估的变迁2010：基于气流受限程度对慢性阻塞性肺疾病进行评估2011:综合评估：症状、未来风险评估、合并症2013：完善综合评估，新增CCQ问卷，全面评估慢性阻塞性肺疾病临床症状2014：进一步完善评估，CAT等综合性问卷被推荐作为症状全面评估的优选指标从指南对慢性阻塞性肺疾病的评估变迁，提示临床医生应关注慢性阻塞性肺疾病全面的症状改善以及长期的预后情况http:/ GOLD指南(2015)无明确分级标准AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗-GOLD 2015:41.5.1 AECOPD5.1 AECOPD评估：病史评估：病史COPDCOPD气道受限的严重程度气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数既往急性加重次数（总数/住院住院次数）次数）合并症合并症目前的治疗方法目前的治疗方法既往机械通气使用情况既往机械通气使用情况5.2 AECOPD评估：体征评估：体征辅助呼吸肌的使用情况辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展外周水肿进展血流动力学不稳定血流动力学不稳定意识障碍意识障碍实验室检查实验室检查脉氧计脉氧计-诊断呼衰诊断呼衰胸片胸片-鉴别诊断鉴别诊断心电图心电图-诊断合并的心脏疾病诊断合并的心脏疾病全血细报计数全血细报计数-发现红细胞增多发现红细胞增多/贫血贫血/白细胞增多白细胞增多脓痰脓痰-经验性抗生素的指征经验性抗生素的指征生化异常生化异常-AECOPD-AECOPD或合并症导致或合并症导致评估分级GOLDGOLD201520155.3 AECOPD5.3 AECOPD入院的潜在指征入院的潜在指征COPDCOPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难吸困难重度重度COPDCOPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）常）频繁的急性加重频繁的急性加重高龄高龄家庭治疗无效家庭治疗无效5.6 收住收住ICUICU的适应症的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）迷）持续性低氧血症或进行性加重（持续性低氧血症或进行性加重（PaO2 PaO2 40mmHg40mmHg）和）和/或严重或严重/进行性加重的呼进行性加重的呼吸性酸中毒（吸性酸中毒（PH7.25PH7.25）,氧疗或无创氧疗或无创通气无效通气无效.需要有创机械通气需要有创机械通气血流动力学不稳定血流动力学不稳定-需要使用升压药需要使用升压药-GOLD 2015:41,43.根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗慢阻肺急性加重轻度加重（I级）中度加重（级）重度加重（级）极重度加重（级）lFEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比80%l轻度气流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰慢阻肺病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机lFEV1/FVC70%，50%FEV1占预计值百分比80%l气流受限进一步恶化，症状进展和气短，运动后气短更为明显lFEV1/FVC70%，30%FEV1占预计值百分比50%l气流受限进一步恶化，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量lFEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比0.05）治疗1天之后治疗7天之后布地奈德组甲基强的松龙组PaO2水平（mmHg）治疗之前治疗4天之后PaCO2水平(mmHg)治疗之前治疗1天之后治疗4天之后治疗7天之后甲基强的松龙组布地奈德组治疗之前治疗7天之后FEV1%预计值（%）甲基强的松龙组布地奈德组治疗之前治疗7天之后FEV1/FVC(%)甲基强的松龙组布地奈德组布地奈德组的不良事件发生率显著低于甲基强的松龙组（23.8%vs42.9%P0.05P0.05总结慢性阻塞性肺疾病患病率高1，急性加重的危害严重2GOLD指南推荐：单独雾化布地奈德可替代口服激素治疗急性加重3雾化吸入布地奈德可改善慢阻肺急性加重患者的肺功能、血气分析、临床症状等4-7雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重安全性数据良好8-101.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-112.AnzuetoA.EurRespirRev2010;19:116,1131183.GOLD20144.YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014;20:513-5205.WangDD,etal.GuideofChinaMedicine.2013;11(7):26-27.6.欧阳修河,etal.中国临床医学.2007;14(1):64-67.7.DEC.ForAllHealth.2013;7(12):3-4.8.陈菁,etal.临床内科杂志.2009;26(2):124-125.9.SinDD,etal.Lancet.2009Aug29;374(9691):712-9.10.苏稼航,等.布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响.新医学,2011,42(12):815-816.