第九章---春温PPT课件.ppt
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1、1 1、熟悉病因、病机、初起证候特点和传变规律。2 2、熟悉本病的诊断及与风温的鉴别。3 3、掌握本病的主要证候类型及辨证治疗。第九章 春温1.一、概述感受温热病邪而引起的,发生于春季,以发病急骤,初起即有明显里热证候,病情较重,变化较多,后期可伤及肝肾阴液为主要临床特点的一种急性热病。定义是由感受温热病邪引起的急性外感热病,其特点为起病即见里热症候,如发热、心烦、口渴、舌红、苔黄等,甚至见神昏、痉厥、斑疹等。多发于春季或冬春之交或春夏之交。2.历史沿革病因病名宋 郭雍治则明 王安道“清里热”“冬伤于寒,春必温病”素问阴阳应象大论“藏于精者,春不病温”素问金匮真言论“冬时严寒中而即病者,名曰伤
2、寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病。”伤寒例内经“冬伤于寒,至春发者,谓之温病;冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温;及春有非节之气中人为疫者,亦谓之温。”伤寒补亡论叶天士、俞根初、雷少逸、王士雄等均有论述,其中以晚清柳宝诒温热逢源论述更为系统全面。陆子贤六因条辨也较为切合临床。“然春温之病,古无专治之法,温疫之法兼之。”3.历代医家学者对春温的病因病机存在不同认识,其中主要集中在新感抑或伏邪、伏邪属性、邪伏部位以及外发途径等方面。教材将春温归入伏邪温病加以论述。春季的重型流感、流行性脑脊髓膜炎、以及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症等。参考4.二、病因病机外因传统“伏寒化温”现
3、代 温热病邪温热性质显著初起里热证为主要表现,病变过程中里热亢盛,容易伤阴、化火,并出现神昏谵语、抽搐、斑疹、出血等危候,后期伤及肝肾之阴,病后留有后遗症。内因阴精先亏,正气不足。摄生不慎,过度操劳,思虑多欲,房事不洁,汗泻过度,大病之后,禀赋不足等。5.冬日寒邪冬不藏精伏于寒郁化热 春阳鼓动引动时邪外发气分血分营分顺 逆痊愈顺逆气营(血)两燔病机气分郁热卫气同病阳明热炽阳明热结热灼营分卫营同病热入心包热盛动血热与血结真阴亏损阴虚风动阴虚火炽邪留阴分阴虚邪陷热闭厥脱阳气暴脱内闭外脱后遗症死亡6.三、诊 断(一)诊断依据1.发病季节:凡发于春季、冬春季节、春夏之交的急性热病(流脑11月次年5月,
4、3、4月高发),皆可考虑本病的可能,尤其对于发生于上述季节,具有流行性的这类疾病应高度警惕。7.2.临床特征:(1)发病急、病情重、变化快。(2)初起即见里热炽盛证(突然高热、头痛、呕吐、项强、或躁动不安以及神志改变等)。少数病例亦可伴恶寒头痛、无汗或少汗等卫表见证,但为时甚短。(3)本病在病变过程中极易出现变证,后期易出现肾阴耗竭、虚风内动等表现。如皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点以及脑膜刺激征要考虑本病3.实验室检查:三大常规、脑脊液或斑疹涂片等。8.(二)鉴别诊断风温春温初期症状(温)邪袭肺卫卫分里热炽盛为主气分或营分可兼表所阴肺胃阴液肝肾阴伤病因风热病邪,肺卫不固 温热病邪,阴精不足病情较轻急
5、、重、快初起治疗辛散凉泄、透邪外出 辛凉清解,顾护阴液9.四、辨证论治(一)辨治要点1.辨证要点辨初起证候气分、营分,有无表证及新感属性辨邪实正虚初期邪实中期热炽阴伤并重后期邪少虚多辨动风虚实10.2.治则治法清泄里热,兼以透邪外出和顾护(养)阴液“然热邪深伏下焦,而舌底不见紫绛者,亦兼有之。迨邪热郁极而发,脉之细弱者,忽变浮大弦数;舌之淡白,倏变灰黑干绛,则势以燎原,不可响迩。至此而始图挽救,恐热邪炽盛,脏腑枯烂,虽有焦头烂额之客,而已无及矣。”舌脉之象与证候不符者,可试用“截断法”。11.初发证治热入心包热炽营血邪盛气分邪留阴分热灼真阴热盛动风阳气暴脱气分郁热热灼营分热灼胸膈阳明热炽热结肠
6、腑阴虚火炽阴虚风动真阴亏损热与血结热盛动血气营血两燔卫营同病卫气同病12.(二)常见证型诊治1.初发证治(1)气分郁热证候身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短 赤、胸胁不舒、舌红苔黄、脉象弦数鉴别治法方药黄芩汤加豆豉、玄参方温热逢源伤寒少阳证苦寒清热,宣郁透邪黄芩 赤芍生甘草 (去大枣)淡豆豉玄参“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,小柴胡汤主之。”“前人治温病之法:如千金用阳旦汤,则偏于太阳;陆九芝用葛根芩连汤,则偏于少阳;张石顽用小柴胡汤,则偏于少阳;至喻嘉言之麻附细辛,则过于猛悍矣;叶香岩之辛凉清解,则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加
7、豆豉、元参,为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂,加以豆豉为黑豆所造,本入肾经,又蒸罨而成,与伏邪之蒸郁而发相同,且性味和平,无逼汗耗阴之弊,故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴,一面泄热,一面透邪。凡温邪初起,邪热未离少阴者,其治法不外是矣。”13.(2)卫气同病证候治法方药发热恶寒,无汗或有汗,头项强痛,肢体痠痛,心烦口渴,腹胀,大便干燥,唇焦,舌苔黄燥,脉象滑数或弦数解表清里葱豉桔梗汤(通俗伤寒论)加黄芩葱白、豆豉、薄荷、桔梗辛散外邪连翘、栀子、竹叶、黄芩、甘草清泄里热14.增损双解散(伤寒瘟疫条辨)荆芥、防风、薄荷、蝉蜕疏散表邪 僵蚕、姜黄、当归、白芍通络和营 黄连、芩、
8、栀、翘、石膏清透里热大黄、芒硝通腑泻热以泻代清桔梗调升降之机滑石使邪热从小便而去生甘草和中,清热解毒表邪偏寒而里热亢盛且有腑结者15.(3)热灼营分证候治法方药身热夜甚,心烦 躁扰,甚或时有谵语,斑疹隐隐,咽燥口干而反不甚渴,舌质红绛苔薄或无苔,脉细数清营泄热清营汤温病条辨清营汤在温病条辨中有用黄连和不用黄连之别 16.(4)卫营同病证候鉴别治法方药发热、微恶风寒、咽痛、咳嗽、口渴、肌肤斑疹隐隐,心烦躁扰,甚或时有谵语,舌红绛苔白黄相兼,脉浮弦数本证卫营同病,热在营分,斑疹为出血性,按之不退色,舌绛风温肺热发疹病在气分波及营分,充血性皮疹,无舌绛泄卫透营银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参
9、方17.清透并举清泻同施2.邪盛气分(1)热灼胸膈证候治法方药身热不已,面红目赤,胸膈灼热如焚,烦躁不安,唇焦,咽燥,口渴,口舌生疮,齿龈肿痛,或大便秘结,舌红,苔黄,脉滑数清泄膈热凉膈散大黄、芒硝咸寒,荡热于中“以泻代清”山栀、黄芩、连翘苦寒,清泄于上甘草、白蜜之甘,以缓其急薄荷、竹叶、连翘轻清宣透煮散上为粗末,如竹叶、蜜少许,水煎,去滓,食后服,小儿服量酌减。得利下,住服。热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘热郁胸膈杂病应用:1.五官科:天行赤眼(眼球结膜充血);鼻渊(实热型之急、慢性鼻炎及鼻窦炎;乳蛾(急性扁桃体炎)2.内科:风疹、大叶性肺炎、病毒性脑炎、风火头痛、中风、三叉神经痛等。3.皮肤科
10、:痤疮、丹毒、脓疱疮、带状疱疹等。见心烦如焚,唇焦咽燥,口舌生疮,便秘尿赤者18.(2)阳明热炽郁热盛而外发更易伴热毒注意其不同于风温阳明热炽的病机转化趋势。见风温章更易热盛动风更易深入营血温热邪气酷烈更易伤阴津阳明热炽19.(3)热结肠腑 中焦篇第17条:“阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不将者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”20.加减五承气汤身热、便秘、腹满硬
11、痛,苔黄燥裂,脉沉气液两虚口干咽燥,倦怠少气,脉沉弱或沉细攻补兼施,正邪合治新加黄龙汤 增液汤、当归、海参生大黄、芒硝 党参、生甘草、姜汁肺热腑实宣白承气汤小肠热盛伴小便涓滴红赤,溺时疼痛,脉沉实通腑泻热导赤承气汤赤芍、生地、黄连、黄柏 生大黄、芒硝热入心包兼阳明腑实牛黄承气汤热结阴亏伴口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细攻下腑实,增液滋阴增液承气汤 增液汤加硝、黄“此处方于无可处之地,勉尽人力,不肯稍有遗憾之法。旧方以大承气加参、地、当归,须知正气久耗,而大便不下者,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳、朴伤气而耗液。”“其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉,小肠热盛,下注膀胱,小便必涓滴赤且痛也,则以导赤
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