第五节肠内营养及肠外营养相互关系.doc

　第五节 肠内营养和肠外营养的相互关系

　　Enteral feeding is usually considered to be the preferred route of feeding as it is more physiological as well as being cheaper and safer. However, it is increasingly recognized that enteral nutrition often fails to achieve targeted caloric requirements, especially in critically ill patients, as a consequence of poor tolerance of feeding manifested by large gastric aspirates.
　　Maintaining gut barrier function is often quoted as a reason for enteral feeding. However, administration of enteral nutrition to patients with disturbed GI function may cause bowel distension, delayed gastric emptying, paralytic ileum, and diarrhea.
　　The mode of nutritional support should be decided based on intestinal tolerance. In many instances, a combination of enteral and parenteral feeding may be necessary to meet nutritional requirements.
　　临床营养支持包括肠外营养与肠内营养两种途径，其内容物均包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素和多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。
　　选择肠内营养、肠外营养或两者联合应用在很大程度上决定于病人胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。通常是根据疾病的性质、病人的状态及主管医生的判断而定。如果病人心肺功能不稳定，胃肠道吸收功能大部分丧失或营养代谢失衡而急需补偿时，应选择肠外营养；如果病人胃肠道有功能或有部分功能，则应选用安全有效的肠内营养，肠内营养是符合生理性的给养途径，既避免了中心静脉插管可能带来的风险，又可以帮助恢复肠道功能。其优点是简便安全、经济高效、符合生理功能、有多种不同的肠道营养剂。
　　肠内营养的补充可以通过口服、经胃、经幽门后、经空肠等多种途径给予，但对患有胃肠道疾病的病人来说选择一个合适时间、安全可靠的途径给予肠内营养并不十分容易，而且有潜在的加剧原发病的可能。一些临床症状（如恶心、饱胀感、腹痛）和体征（如腹泻、肠鸣音减弱、腹胀等）均限制了肠内营养的应用。另外，如病人不能容忍鼻胃管置入，鼻胃管置管不顺利或食道、胃手术后原解剖位置变异而不能置管等，也会限制肠内营养的应用。同时，还要注意肠内营养并发症的产生，包括气管误吸、恶心、腹泻及肠道血供障碍等。所以当病人心功能处于边缘状态或血液动力学不稳定时，不应该给予肠内营养；肠内营养效果不佳的病人，应及时转换补给的方式，以免延误营养支持治疗。总之，肠内、肠外营养最关键和最重要的原则是严格控制应用适应症，精确计算营养支持的量和持续时间，合理选择营养支持的途径。
　　肠外营养几乎对任何经口摄食不足、不合适或不可能的消化道疾病起积极有效的辅助作用，是人类在对疾病的治疗过程中的一个重要的进步。这种疗法已经给了患有营养不良和胃肠道功能障碍等消化系统疾病的病人以巨大的好处（营养支持方式的选择见Figure 10.5.1）。
　　由于肠外营养能产生饱感综合征而使胃蠕动抑制，故主张先使之轻度的饥饿数日，静脉仅输注保持水、电解质平衡的液体，以便刺激胃肠活动，同时利用条件反射，借助菜肴的色、香、味、形刺激病人的食欲，或使其与家人共餐以得到愉快等，通过管饲与经口摄食的适当配合，帮助病人从肠外营养过渡到肠内营养。从长期管饲过渡到经口摄食正常肠内营养，亦应遵循这个原则。
　　长期进行肠外营养，可导致胃肠道功能衰退。所以，从肠外营养过渡到经肠营养必须逐渐进行，不能骤然停止。否则将会加重肠道的负担而不利于恢复。这种过渡大致可分为4个阶段：①肠外营养与管饲结合；②单纯管饲（完全肠内营养）；③管饲与经口摄食结合（以医院基本膳食为主）；④从医院基本膳食过渡到正常膳食，或因病情需要长期使用治疗饮食。即宜逐渐过渡到经肠营养以使肠粘膜细胞得到适应。当病人开始能够耐受肠内营养时，先采用低浓度，缓速输注要素肠内营养制剂或非要素肠内营养制剂，监测水、电解质平衡及营养素摄入量，再逐渐增加肠内营养输注量，并以同样幅度降低肠外营养输注量，直至肠内营养能完全满足代谢需要，才可完全撤消肠外营养，过渡到完全肠内营养。随着病情和胃肠道功能的恢复，病人可逐渐增加经口摄入的营养物质，一般由流食开始，经半流食、软食过渡到普食。通常病人在过渡到半流食时已可拔去鼻饲管，完全经口摄入食物。有一部分病人出院后仍需长期坚持治疗饮食，如高血压、肥胖症、血脂异常、冠心病等病人。
上述各阶段之间的过渡期不能一概而论，必需根据病人病情和耐受力而定，一般肠外营养与肠内营养之间的过渡期为3～5天，行肠内营养支持时可同时经口摄入流食，但由肠内营养完全过渡到普食/治疗饮食至少需要一周的时间，且应避免暴饮暴食或食用油腻等不易消化的食物、刺激性食物等，否则可加重病情或使病情复发，如脑梗塞者出院前因进食不当突发脑出血。
Figure 10.5.1 Decision tree for deciding on optimal route for nutrition support

Source: Michael J. Gibney, Marinos Elia, Olle Ljungqvist, et. al. Clinical Nutrition, 2005.

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