对比剂肾病风险管理ppt课件.pptx

对比剂肾病的风险管理对比剂肾病的风险管理 通用电气通用电气(中国中国)医疗集团医疗集团 医学诊断部医学诊断部对比剂（对比剂（CM）的作用）的作用v增加组织和病灶之间密度的差别，得到诊断信息v动态观察某些脏器或病变内对比剂的分布与排泄对比剂（对比剂（CM）的分类）的分类钡剂脂溶性离子型欧乃派克OMNIPAQUE非离子型以化学性质分类(碘海醇)(IOHEXOL)经肾脏排泄经肝胆排泄以排泄方式分类水溶性碘剂阳性造影剂气体阴性造影剂对比剂分类离子型单体IIIRRCOO-CATION+e.g.泛影葡胺 X线对比剂的分类e.g.Hexabrix离子型双体IIIIIIRRRCOO-CATION+e.g.VISIPAQUE非离子型双体RIIIIIIRRRe.g.OMNIPAQUE,IMAGOPAQUE,Ultravist非离子型单体RIIIRRHOCM高渗透性造影剂LOCM低渗透性造影剂IOCM等渗透性造影剂对比剂（对比剂（CM）的演变）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s备注高渗 血液渗透压的58倍低渗血液渗透压的2倍亲水性改善渗透压为血液的2倍(300 mg I/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+对比剂（CM）的选择优 秀 的 诊 断 效 果 且没 有 任 何 不 良 反 应非离子型单体III(OH)n(OH)n(OH)nIIIRRCOO-CATION+离子型单体对比剂的结构-安全性的源泉去除离子 降低渗透毒性增加羟基 降低化学毒性（减轻过敏反应）去除羧基 降低神经毒性离子型单体非离子型单体 欧乃派克分子结构OHOHI II II IOHOHOHOHOHOHCONHCH2CHCH2OHOHCONHCH2CHCH2OHOHCH2CHCH2 N CO CH3 碘含量:46.6%分子量:821 dalton产品 OH 基团数Iopromide(优维显优维显)4iopentol5Iopamidol(典比乐典比乐)5ioversol6OMNIPAQUETM6Iodixanol(威视派克威视派克)9Physico-chemicalData on file,Amersham Health水溶性水溶性OMNIPAQUETM 在水中高度可溶在水中高度可溶每每100 ml中中120g iohexol的溶液非常容易制备的溶液非常容易制备(相当于相当于560 mg I/ml)欧乃派克碘帕醇碘普罗胺暴露的碘暴露的侧链暴露的碘不同类型对比剂的水溶性比较1.暴露的碘会引起不良反应的发生2.暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生不同类型对比剂的水溶性比较OHOHOHOHI II II IR2R1OHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHOHOHR3OHOH碘普罗胺Iopromide优维显 碘帕醇Iopamidol 碘海醇Iohexol欧乃派克安全性逐渐升高OHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHR3OHOHH2O2H2OH2O1H2OH2O3对比剂血容量增加血容量增加Adapted from Swanson DP et al.In:Pharmaceuticals in Medical Imaging:Radiopaque Contrast Media,Radiopharmaceuticals,Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound.Macmillan;1990.对比剂的渗透压-安全性的基础 高渗透压的危害高渗透压的危害高渗透压的危害高渗透压的危害红细胞内皮细胞 威视派克(290mOsm/kg H2O)生理盐水(与血浆等渗)高渗对比剂(2000mOsm/kg H2O)非离子型低渗对比剂(844mOsm/kg H2O)威视派克-对比剂的革命！目前全球唯一的应用于血管内的任何浓度均与血浆等渗的对比剂威视派克的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHI II II II II II I化学通用名：碘克沙醇威视派克:等渗配方添加电解质获得平衡(Na+Ca2+)Physico-chemicalJynge P et al,Invest Radiol 1993;28:20-25 Jynge P et al,Acta Radiol 1995;399:122-134I II II II II II IR4R5R1R3R2I II II II II II IR4R5R1R3R2I II II II II II IR4R5R1R3R2I II II II II II IR4R5R1R3R2I II II II II II IR4R5R1R3R2CaCa2+2+NaNa+NaNa+NaNa+NaNa+NaNa+NaNa+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+肾功能不全糖尿病心血管疾病、高血压老年脱水使用利尿剂对比剂毒性反应的重叠Brinker J.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 5):S19心血管反应(直接和间接)心肌电生理心动过缓:窦性和/或 房室传导阻滞心动过速:窦性,室性、室颤血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压肾脏毒性甲状腺毒性过敏反应丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏样反应对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义用对比剂后肾功能受损用对比剂后肾功能受损:SCr升高升高25%和或和或 绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dL(44.2mol/L）（欧洲泌尿生殖放射协会（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，对比剂指南，2006）SCr值基本变化过程值基本变化过程:2448h上升，上升，2-3天达到高峰，天达到高峰，7-10天内恢复正常天内恢复正常 (Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389)对比剂肾病的风险对比剂肾病的风险v流行病学及预后流行病学及预后v发病机理及风险管理v2007 AHA/ACC GUIDELINE 流行病学流行病学v几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损受损 （Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP,et al.Radiology 1995,195:17-22)v大人群研究发现大人群研究发现:使用对比剂后使用对比剂后,发生肾功能衰竭的发生肾功能衰竭的危险性平均平均为危险性平均平均为3%(Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM,et al.Semin Nephrol,1997,17:1526)vMccullough 研究发现研究发现:1,826例心血管造影的患者中例心血管造影的患者中CIN的发生率为的发生率为14.5 （Mccullough,PA,Wolyn R,Rocher LL.et al.Am J Med 1997,103:368-375)流行病学流行病学肾功能正常者发生率肾功能正常者发生率701.300.70 0.5 mg/dL11McCullough 19971826L/HOCM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23Vlietstra 199653LOCM+2.86 1 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.21 25%37Manske 199059LOCM+,diabetes5.901.60 25%50CIN的危害的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al.Am J Med 1983.Nash et al.Am J Kidney Dis 2002)v25的患者遗留肾功能不全的患者遗留肾功能不全v延长住院时间延长住院时间v增加医疗费用增加医疗费用v增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险v发生发生CIN的病死率比未发生的病死率比未发生CIN患者的病死患者的病死率高出率高出4倍倍 (Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494)CIN医源性肾功能不全的 第三位原因1996 4622例连续检查的患者中有例连续检查的患者中有380例次例次肾功能不全的原因肾功能不全的原因例次数例次数1.肾脏灌注降低肾脏灌注降低147(39%)2.药物药物61(16%)3.对比剂对比剂43(11%)1978/79 2262例连续检查的患者中有例连续检查的患者中有129例次例次肾功能不全的原因肾功能不全的原因例次数例次数1.肾脏灌注降低肾脏灌注降低54(42%)2.大手术大手术23(18%)3.对比剂对比剂16(12%)Hou et al.Am J Med 1983.Nash et al.Am J Kidney Dis 2002PCI术后术后CIN患者的患者的院内不良事件发生率高院内不良事件发生率高J.Am Coll Cardiol 2002N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%PCI术后术后CIN患者的患者的长期死亡率高长期死亡率高Circulation 2002美国 MAYO CLINICAL 长达4年的研究经验:N=7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00%CIN 住院期死亡率升高McCullough PA et al.Am J Med 1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高P0.0000001住院死亡率%对比剂肾病的管理对比剂肾病的管理v流行病学及预后v发病机理及风险管理发病机理及风险管理v2007 AHA/ACC GUIDELINE H2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUME EXPANSIONVOLUME EXPANSIONAdapted from Swanson DP et al.In:Pharmaceuticals in Medical Imaging:Radiopaque Contrast Media,Radiopharmaceuticals,Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound.Macmillan;1990.Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM对比剂进入肾脏肾小球滤过对肾小管上皮的直接毒性作用对比剂分子在尿中浓缩用药后4小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留的血流从髓质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低化学毒性对比剂肾病的发病机理碘克沙醇(威视派克)的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHI II II II II II I1.非离子，降低过敏反应发生2.双体，六碘，与人体等渗避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害3.九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性对比剂的渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺渗透压(mOsm/kg水)+*威视派克（碘克沙醇）*320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*HOCM（超高渗对比剂）LOCM（低渗对比剂，其实是高渗）IOCM（等渗对比剂）CIN的预防的预防8字方针字方针分层：高危低危水化：扩容利尿限量：叁佰以内等渗：威视派克分层低危患者无肾功能损害病史 Scr 120 mol/L,eGFR 70岁糖尿病充血性心衰预计造影剂用量超过150ML 前72小时中用过对比剂肝硬化肾病综合症Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤各种造影检查前，各种造影检查前，需需识别识别“有肌酐水平异常升高可能性的患者有肌酐水平异常升高可能性的患者”询问以下病史：询问以下病史：v肾脏疾病肾脏疾病v肾脏手术肾脏手术v蛋白尿蛋白尿v糖尿病糖尿病(术前术前48小时停用二甲双胍，避免乳酸酸中毒小时停用二甲双胍，避免乳酸酸中毒)v高血压高血压v痛风痛风v近期应用肾毒性药物近期应用肾毒性药物 ESUR对比剂指南对比剂指南,2006肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计估计 eGFR(mL/min/1.73 m2)186 x SCr-1.154 x 年龄-0.203 x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄)x 体重(kg)72 x SCr(mg/dL)x 0.85(如果是女性)K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南适合中国人的改良形式 eGFR(ml/min/1.73m2)CIN175SCr(mg/dl-1.154年龄-0.203(0.79女性)51。Ma YC,Li Z,Chen JH,et al.Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.水化水化Adequate IV hydration with isotonic crystalloid(1.01.5 mL/kg/h)for 312 hours before the procedure and continued for 624 hours afterward can lessen the probability of CIN in patients at risk.术前术前3-12h（0.9%生理盐水生理盐水1.0-1.5mL/公斤公斤/小时）小时）术后持续术后持续6-24h心功能受损病人视病情而定心功能受损病人视病情而定 根据根据2006年年CIN专家共识专家共识 Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177限量限量研究显示:v重复注射（100-140ml)CIN发生率高veGFR很低(30 mL/min)的患者中，30 mL 对比剂可以导致ESRD和透析最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL)等渗等渗v高危人群，一定要用等渗对比剂高危人群，一定要用等渗对比剂（威视派克）（威视派克）v估计用量超过估计用量超过140ml的病人，推荐使用等渗的病人，推荐使用等渗对比剂对比剂（威视派克）（威视派克）总结总结分层分层:高危患者全部使用等渗对比剂(威视派克)水化水化:术前一瓶,术后两瓶限量限量:MRCD=患者体重患者体重(kg)X 5ml血清肌酐血清肌酐 (mg/dL)等渗等渗:碘克沙醇(威视派克)Am J Cardiol.2002;90:1068-1073Am J Cardiol.2002;90:1068-1073特别提醒！避免：避免：v使用高渗性对比剂使用高渗性对比剂v使用高浓度对比剂使用高浓度对比剂v使用高剂量对比剂使用高剂量对比剂v短时间内多次使用对比剂短时间内多次使用对比剂v使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速速尿尿)对比剂肾病的风险管理对比剂肾病的风险管理v流行病学及预后流行病学及预后v发病机理及风险管理发病机理及风险管理v2007 AHA/ACC GUIDELINE 2007版版 ACC/AHA ACS指南指南6.5 慢性肾病患者慢性肾病患者v所有患者测肌酐清除率所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药停用肾毒性药物物(Ib类证据类证据)v造影时首选等渗对比剂造影时首选等渗对比剂(威视派克威视派克)(Ia类证据类证据)荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较渗对比剂肾脏安全性比较Mc Cullogh,Bertrand,Brinker and StaculMc Cullogh et al.JACC 2006v对比碘克沙醇（威视派克）对比碘克沙醇（威视派克）(n=1382)与低渗对比剂与低渗对比剂(n=1345)的共的共2727例患者，例患者，16项双盲随机对照试项双盲随机对照试验验v低渗对比剂（实际对人体高渗）包括：低渗对比剂（实际对人体高渗）包括：碘海醇碘海醇(欧乃派克欧乃派克)n=381碘帕醇碘帕醇(碘比乐碘比乐)n=69碘普胺碘普胺(优维显优维显)n=106碘克酸碘克酸n=789Mc Cullogh et al.JACC 2006荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较59McCullough PA et al.J Am Coll Cardiol.2006;48:692-699.All+CKDMeta-analysis:Results LOCMCKD+CKD+DM+CKDDMCKD+DMCKDDMPatients with CIN,%60McCullough PA et al.J Am Coll Cardiol.2006;48:692-699.Meta-analysis:Results IodixanolAll+CKDCKD+CKD+DM+CKDDMCKD+DMCKDDMPatients with CIN,%结结 果：果：碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001)特别是对于：有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）Mc Cullogh et al.JACC 2006荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计估计 eGFR(mL/min/1.73 m2)186 x SCr-1.154 x 年龄-0.203 x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄)x 体重(kg)72 x SCr(mg/dL)x 0.85(如果是女性)K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南适合中国人的改良形式 eGFR(ml/min/1.73m2)CIN175SCr(mg/dl-1.154年龄-0.203(0.79女性)51。Ma YC,Li Z,Chen JH,et al.Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.结结 语语v冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重重 视对比剂肾病（视对比剂肾病（CIN）v每一个病人都应该进行每一个病人都应该进行CIN风险的全面评估，包风险的全面评估，包括家人朋友括家人朋友 v采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的的发生，发生，减少医疗纠纷减少医疗纠纷 药物相互作用v使用含碘对比剂会导致短暂性的肾功能不全，这可使服用二甲双胍的糖尿病人发生乳酸中毒v二周内用白细胞介素-2治疗的病人其延迟反应的危险性会增加（感冒样症状和皮肤反应）v所有的碘对比剂都会影响甲状腺功能的测定，甲状腺碘结合能力下降会持续几周v血清和尿中高浓度的对比剂会影响胆红素、蛋白或无机物的实验室测定，当天不做检测关注、关心、关爱从威视开始Thank Medical Diagnostics刘树德M:13901011444E: