椎间孔镜技术的历史PPT课件.pptx

椎间孔镜技术的历史及现状 资资料来源：料来源：德国慕尼黑德国慕尼黑Munich Spin InstituteMunich Spin Institute脊柱中心脊柱中心SchubertSchubert教授教授 西班牙巴塞西班牙巴塞罗罗那那CMTCMT脊柱脊柱矫矫形中心形中心Rudolf MorgensternRudolf Morgenstern教授教授 韩韩国首国首尔尔WooridulWooridul脊柱医院脊柱医院Sang Hoo-LeeSang Hoo-Lee教授教授 德国德国JoimaxJoimax公司公司 第三第三军军医大学附属新医大学附属新桥桥医院骨科周医院骨科周跃跃教授教授 解放解放军总军总医院骨科医院骨科张张西峰教授西峰教授 第一附属医院1-各种手各种手术入路入路选择：1、椎、椎间孔孔镜入路：可解决入路：可解决 第一附属医院2-Transforaminal Access 椎椎间孔途径孔途径Interlaminer dorsal Access后路或椎板后路或椎板间入路入路What is the best access to the herniation?Far Lateral or Horizontal 远外外侧或或 水平入路水平入路前路前路1.椎椎间孔孔镜器械适用于前后左右器械适用于前后左右 任何手任何手术入路入路2.不同入路各有不同入路各有优缺点，缺点，椎椎间孔孔 途径适用范途径适用范围最广最广手手术入路入路选择Dorsolateral 后外后外侧安全三角入路安全三角入路P1第一附属医院3-一一.后外后外侧入路入路解剖解剖为安全三角工作区安全三角工作区 前界前界为出口神出口神经根根 下界下界为下椎体的上下椎体的上终板板 内界延伸内界延伸为行走神行走神经根与硬膜囊根与硬膜囊YESSYESS是从内到外的技是从内到外的技是从内到外的技是从内到外的技术术P2手手术步步骤：1.1.常常规椎椎间盘造影并注射美造影并注射美蓝对变性髓核染色性髓核染色 2.2.中中线旁开旁开812cm812cm，使用，使用环锯对纤维环开口，通开口，通过安全三角安全三角进入椎入椎间盘 3.3.镜下摘除被染色的髓核，下摘除被染色的髓核，间盘内内观察察纤维环破裂情况，射破裂情况，射频电极极进行行 纤维环成型和成型和环状神状神经分支阻断分支阻断 4.4.移移动套管和内套管和内窥镜至至间盘外，在椎外，在椎间孔外孔外侧观察神察神经根和硬膜囊，清理碎片根和硬膜囊，清理碎片适适应症：症：1.包容型椎包容型椎间盘突出突出2.与椎与椎间盘内髓核有内髓核有牵连的脱出型的脱出型3.极外极外侧型突出型突出4.椎椎间盘源性疼痛源性疼痛第一附属医院4-后外后外侧入路的局限性入路的局限性 较难进入椎管，尤其入椎管，尤其髂嵴位置位置较高的高的L5-S1病人病人横突横突宽和和/或骨或骨赘形成形成压迫神迫神经根根椎管狭窄、椎椎管狭窄、椎间孔小孔小严重移位、游离椎重移位、游离椎间盘（非包容型），（非包容型），较大（超大（超过椎管椎管50%）中央型椎）中央型椎间盘突出，突出，钙化椎化椎间盘的的病人病人(Brayda-Bruno M,Cinnella P.2000.Maroon JC.2002.Yeung AT,Tsou PM.2002.Kambin P.2003)P3第一附属医院5-二.远外侧或水平入路P4正常椎正常椎间盘水平穿刺水平穿刺将直接将直接损伤硬膜囊硬膜囊椎椎间盘突出突出压迫椎管超迫椎管超过上关上关节突突连线，水平穿刺，水平穿刺时直接直接进入突出部位入突出部位主要主要针对中央型巨大突出，解剖中央型巨大突出，解剖标志志为突出突出组织压迫迫椎管超椎管超过上关上关节突突连线。水平穿刺。水平穿刺时越靠关越靠关节突越安全，突越安全，注意注意C臂透臂透视下下观察察肠管位置管位置第一附属医院6-三三.后路或椎板后路或椎板间入路入路-L5S1MED InterlaminarMED技技术大部分需要全大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉身麻醉或硬膜外麻醉工作通道工作通道较大，与开放大，与开放手手术相似相似需要需要(18-20)mm长的皮的皮肤切口和切除部分椎板肤切口和切除部分椎板(Kambin P.2003.Schick U,Dohnert J.2002)，微微创局麻手局麻手术。工作管道直径工作管道直径仅7mm皮肤切口皮肤切口仅（6-8）mmP5椎板椎板间入路的椎入路的椎间孔孔镜是是MED的微型化，更微的微型化，更微创。共同的缺点：都通共同的缺点：都通过后方入路，后方入路，对椎管有干椎管有干扰比比较第一附属医院7-术中所中所见神神经根根P6AxillarShoulderAxillarRootRootDural sacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游离椎有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎化的椎间盘3.中央型椎中央型椎间盘4.尤其有尤其有较高高髂嵴（骶（骶髂间距大）的病人距大）的病人手手术适适应症症第一附属医院8-四四.椎椎间孔途径孔途径 -TESSYS技技术1.后外后外侧、远外外侧、椎板、椎板间入路都有局限性入路都有局限性2.椎椎间孔入路即孔入路即TESSYS技技术 适用于几乎所有适用于几乎所有类型椎型椎间盘突出突出 TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNo Chance for intradiscal techniques in cases No Chance for intradiscal techniques in cases of of sequestered migrated sequestered migrated disc!disc!后外后外后外后外侧侧入路入路入路入路InInOutOut技技技技术术无法无法无法无法处处理游离型病理游离型病理游离型病理游离型病变变P79-侧面面观轴向向观逐逐级引引导扩张P8背面背面观 手手术入路的入路的设计和原理和原理手手术步步骤：1.定位定位针插入小关插入小关节突外沿突外沿2.弧形弧形导杆插入神杆插入神经弓上方弓上方 保保护下行神下行神经并避免并避免扩孔孔 时损伤硬膜硬膜3.逐逐级使用使用扩孔孔钻，磨削小，磨削小 关关节突，突，扩大神大神经孔孔4.工作套管沿工作套管沿纤维环表面表面进 入椎管前方入椎管前方5.在内在内窥镜直直视下摘除突出下摘除突出 组织6.使用使用镜下骨下骨凿和和扩孔孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化化组织7.根据病情可根据病情可调整套管位置整套管位置 进入入盘内，内，处理理变性髓核性髓核 或清理椎或清理椎间盘第一附属医院10-Transforaminal endoscopic access 内内窥镜穿刺入路穿刺入路P9第一附属医院11-Curved rod for enter L5-S1Problems with strait instruments!弧形弧形导引杆引引杆引导下椎下椎间孔成型，多孔成型，多级扩张暴露硬膜与神暴露硬膜与神经 弧形弧形导杆杆进入神入神经孔孔P10直型直型导杆杆难以以进入入L5-S1，必，必须使用弧形使用弧形导杆杆1.弧形弧形导杆引杆引导 扩孔，切削小孔，切削小 关关节突外沿，突外沿，扩大神大神经孔，孔，暴露硬膜囊和暴露硬膜囊和 神神经。2.弧形弧形导杆卡入杆卡入 神神经弓，保弓，保护 神神经并避免并避免扩 孔孔钻过度深入度深入 超超过椎弓根中椎弓根中 线损伤硬膜硬膜第一附属医院12-使用使用扩孔孔钻扩大神大神经孔孔弧形弧形导引杆引引杆引导下植入下植入1级和和2级套管，再使用套管，再使用扩孔孔钻切削小关切削小关节突，突，扩大椎大椎间孔孔P11 逐逐逐逐级扩级扩大神大神大神大神经经孔孔孔孔 2mm2mm弧形弧形弧形弧形导导杆杆杆杆 三三三三级级套管套管套管套管扩张扩张 在在在在导针导针和和和和导导管引管引管引管引导导下下下下扩扩孔孔孔孔 神神经根根P.trP.tr.P.art.supP.art.sup.小关小关小关小关节节突突突突扩扩孔孔孔孔 小关小关小关小关节节突突突突使用使用扩孔孔钻切切削小关削小关节突外突外缘第一附属医院13-Intraforaminal herniation 椎孔内突出椎孔内突出Reamer over rod and sleeve沿沿导杆和套管使用杆和套管使用扩孔孔钻Guide rod 导杆杆Guide sleeve at the facet joint 定位在关定位在关节突的套管突的套管Working sleeve植入工作套管植入工作套管P13第一附属医院14-Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形弧形导杆杆进入入L4-5椎椎间孔孔Reaming over rod 2 and sleeve 2扩孔孔钻沿第沿第2级导杆和套管杆和套管进入入Inserting forceps over working sleeve 沿工作套管放入沿工作套管放入钳子子Big herniation at level Big herniation at level L4-5L4-5L4-5L4-5巨大椎巨大椎巨大椎巨大椎间盘间盘突出突出突出突出P14第一附属医院15-Intra-Operative Endoscopic View 术中中镜下所下所见图像像disc tissue or herniation 髓核或脱出组织P22第一附属医院16-Lig.long.post.后后纵韧带Nerv 神神经Lig.flavum黄黄韧带Herniation 突出椎突出椎间盘镜下下图像像P2317-prepost手手术后后2年年对照照P26第一附属医院18-prepost 手手术后后2年年对照照P27第一附属医院19-Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技技术优势No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉局部麻醉,神神经损伤和血栓形成的和血栓形成的风险极低极低Minimal invasive approach,thus lower risk of infection and bleeding 微侵微侵袭,出血和感染几率低出血和感染几率低Outpatient procedure possible 可以可以门诊手手术 Recovery to work on average after 8 weeks 平均平均8周恢复正常工作周恢复正常工作Rapid relief of the pain 迅速迅速缓解疼痛解疼痛Minimal postoperative pain 术后疼痛后疼痛轻微微Direct access to the sequester 直接摘除病直接摘除病变组织High satisfaction of the patients 病人舒适度极高病人舒适度极高P28第一附属医院20-TES AlternativeTESSYS技技术的适的适应症症Transforaminal approach with variable angle degree 角度可角度可变的椎的椎间孔入路途径孔入路途径Tissue progressive dilatation 逐逐级扩张Previous Reamed Foraminoplasty 正式手正式手术前的椎前的椎间孔孔扩孔成型孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到达椎非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢内和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level,craneal or caudal migrated 可到达任意可到达任意节段，段，所有所有类型椎型椎间盘突出和神突出和神经、马尾移行尾移行P29第一附属医院21-Thank you！第一附属医院22-