胸痛的鉴别诊断.pptx

基层胸痛中心建设科内培训金沙县中医院金沙县中医院 心脑病科心脑病科余荣龙余荣龙.金沙县中医院心脑病科金沙县中医院心脑病科胸胸痛鉴别诊断痛鉴别诊断.1.概念概念l定义：指原发于胸部，或由躯体其他部位放定义：指原发于胸部，或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。射到胸部的疼痛。l胸胸痛是多种疾病的首发症状，其中隐匿着一痛是多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。些致命性疾病。2.流行病学概况l多见，多见，至少有30种疾病；l胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2030。l急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）l门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患l其他其他疾病疾病：发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。3.诊治思路诊治思路 胸痛危险分层胸痛危险分层危险分层危险分层常见疾病常见疾病高危胸痛高危胸痛急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞气胸气胸低危胸痛低危胸痛食管疾病食管疾病 急性心包炎急性心包炎胸膜炎胸膜炎颈椎骨关节炎颈椎骨关节炎胸廓出口综合征胸廓出口综合征肋间神经炎、胸椎脊髓损伤肋间神经炎、胸椎脊髓损伤肺尖肿瘤、纵膈肿瘤等；肺尖肿瘤、纵膈肿瘤等；非化脓性肋软骨炎；非化脓性肋软骨炎；胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染带状疱疹带状疱疹k心脏神经官能症及其他，如心脏神经官能症及其他，如戒断综合征等戒断综合征等病因分类病因分类常见疾病常见疾病心血管源性心血管源性急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）、稳定型心绞痛、）、稳定型心绞痛、X 综合征综合征瓣膜病瓣膜病心肌炎、心包炎、肥厚型心肌病等心肌炎、心包炎、肥厚型心肌病等主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压非心血管源性非心血管源性肺脏及纵膈疾病；肺脏及纵膈疾病；消化系统疾病；消化系统疾病；肌肉骨骼系统疾病；肌肉骨骼系统疾病；神经系统疾病神经系统疾病感染性疾病感染性疾病心理性疾病心理性疾病病因分类病因分类4.临床识别要点临床识别要点l患者年龄、性别；患者年龄、性别；l胸胸痛特点痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？缓解方式？l体格检查体格检查：l辅助检查辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部声、胸部CT（胸部血管（胸部血管CT、肺动脉、肺动脉CT和冠脉和冠脉CT）和）和MRI等；等；l实验室检查实验室检查：胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和和D2聚体；聚体；血常规、凝血功能等、血常规、凝血功能等、5.高危胸痛高危胸痛-急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACS分型分型临床诊断临床诊断STEMI1）典型胸痛，持续不缓解；2）心电图改变；3）心肌损伤标志物（非必须条件）；-任意两点。NSTEMI1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作；2）心电图改变：ST段压低、或T波改变；3）心肌损标志：可能轻微升高。UAP1）典型胸痛；2）心电图一过性ST-T改变，压低或升高；3）心肌损伤标志物多正常。lAMI：发病前多无胸痛史；突发胸痛、剧烈持续不缓解；部分回旋支闭塞：发病前多无胸痛史；突发胸痛、剧烈持续不缓解；部分回旋支闭塞患者无心电图患者无心电图ST段抬高，且心肌酶升高不显著。段抬高，且心肌酶升高不显著。lNSTEMI：强调是持续或间断胸闷胸痛，伴心肌酶升高，心电图不典型。；：强调是持续或间断胸闷胸痛，伴心肌酶升高，心电图不典型。；持续胸痛胸痛/胸闷，但心电图改变不明显，怎么办胸闷，但心电图改变不明显，怎么办？l背部脊柱部位痛不背部脊柱部位痛不?-痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并并AMI。l伴伴CK-MB、cTnT升高么？升高么？-非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；可能性大；-老年患者，多支血管病变可能性大。老年患者，多支血管病变可能性大。l心电图心电图SQT，心脏彩心脏彩超提示肺动脉高压？超提示肺动脉高压？-警惕肺栓塞，查警惕肺栓塞，查D2聚聚体和肺血管体和肺血管CT。l体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -警惕气胸，行胸部警惕气胸，行胸部X线检查。线检查。6.高危胸痛高危胸痛 主动脉夹层主动脉夹层l胸痛胸痛：类似于：类似于AMI，但：，但：程度更剧烈，一开始即达到高峰，无持续加重或减轻；程度更剧烈，一开始即达到高峰，无持续加重或减轻；伴背部脊柱部位疼痛；伴背部脊柱部位疼痛；疼痛有没有延伸，必须胸痛延伸至腹部，警惕主动脉夹层疼痛有没有延伸，必须胸痛延伸至腹部，警惕主动脉夹层扩展；扩展；多伴有血压升高。多伴有血压升高。l心电图：除非累及冠状动脉口，否则一般不会有缺血改变；心电图：除非累及冠状动脉口，否则一般不会有缺血改变；l心肌心肌损伤标志物：多正常，或损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微正常，肌钙蛋白轻微升高。升高。l胸部血管胸部血管CT造影：怀疑主动脉夹层，应尽快行该检查。造影：怀疑主动脉夹层，应尽快行该检查。一个胸痛一个胸痛4 46h6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。7.高危胸痛高危胸痛 肺栓塞肺栓塞l胸痛胸痛：类似于：类似于AMI，但：，但：多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称水肿。水肿。l心电图：注意识别心电图：注意识别SQT ，非组合导联的一致性改变；，非组合导联的一致性改变；l心肌损伤标志物：多正常，或心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微正常，肌钙蛋白轻微升高；升高；D2聚聚体要注意复查，多升高。体要注意复查，多升高。l肺肺血管血管CT造影：尽快行该检查。造影：尽快行该检查。肺栓塞心电图表现：肺栓塞心电图表现：SQT肺栓塞心电图表现：肺栓塞心电图表现：SQT合并合并RBBB肺栓塞心电图表现机制：肺栓塞心电图表现机制：SQT？l发生率发生率1050%。l其存在其存在时间很时间很短，短，肺栓塞发生肺栓塞发生后后2周内消失；周内消失；I导出现导出现S波或原有波或原有S波变深波变深0.15 mV;导出现导出现Q波呈波呈qR或或qr形形,一般不出现一般不出现QS型，型，Q波宽度多波宽度多0.04s，深度，深度1/4R波。波。、aVF导联一般不出现导联一般不出现Q波；波；伴伴T波波倒置。倒置。l反映了急性右心室扩张。也可能继发于左后支缺血导致的反映了急性右心室扩张。也可能继发于左后支缺血导致的左左后分支阻滞。后分支阻滞。肺栓塞心电图表现机制：肺栓塞心电图表现机制：RBBB？l发生率发生率约为约为25%（667%）；）；l可能与肺动脉主干可能与肺动脉主干栓塞，造成栓塞，造成急性心室扩张限制向心内膜下急性心室扩张限制向心内膜下右束支所在血管供血右束支所在血管供血有关；有关；l常常为一过性，常在右心血为一过性，常在右心血流动力学参数恢复正常后流动力学参数恢复正常后消失。消失。l新新发生的右束支传导阻滞发生的右束支传导阻滞是是肺动脉主干完全堵塞肺动脉主干完全堵塞的的标标志志肺栓塞其他心电图表现肺栓塞其他心电图表现SQT改变改变右束支阻滞（暂时性）右束支阻滞（暂时性）右右胸导联胸导联T波倒置波倒置 电轴电轴右偏右偏肺肺型型P波波顺顺钟向转位钟向转位窦性心动过速窦性心动过速8.高危胸痛高危胸痛 气胸气胸l胸痛胸痛：如何发生于左侧气胸类似于：如何发生于左侧气胸类似于AMI，但：，但：突发一次剧烈胸痛，刺痛，或伴牵涉痛；突发一次剧烈胸痛，刺痛，或伴牵涉痛；多伴呼吸困难；多伴呼吸困难；深呼吸加重；深呼吸加重；注意患者瘦弱提醒，发病前用力病史注意患者瘦弱提醒，发病前用力病史l心电图：多无改变；心电图：多无改变；l心肌损伤标志物：多正常。心肌损伤标志物：多正常。l尽快行胸部尽快行胸部X线线检查。检查。我院胸痛中心的成立，需要大家共我院胸痛中心的成立，需要大家共同努力！同努力！