妇科病史及检查ppt课件.ppt
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1、医院-社区一体化糖尿病教育项目第二十四章妇科病史及检查 病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据,是妇科临床实践的基本技能,盆腔检查是妇科所特有的检查方法。第一节妇 科 病 史病史采集方法态度和蔼、语言亲切,耐心细致,耐心启发病情。询问病史有目的性。危重患者应边抢救,边询问病情。不能亲口叙述者,应询问了解病情的亲友。未婚患者应进行直肠-腹部诊和相应的化验检查,明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。病史内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 月经史 婚育史 个人史 家族史一般项目患者姓名 籍贯 性别 住址年龄 入院日期职业 病史记录日期民族 病史陈述者婚姻 可靠程度主诉指促使患者就诊的主要症状(或
2、体征)及持续时间。要求:通过主诉初步估计疾病的大致范围,力求简明扼要,通常不超过20字。如果合并多个症状,应按照发生时间顺序书写。妇科常见的症状有:外阴搔痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹疼痛、下腹部包块以及不孕等。现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,为病史的主要组成部分。按照时间顺序书写主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状、发病后诊疗情况及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。月经史初潮年龄、月经周期及经期持续时间、
3、经量多少、经期伴随症状。书写方式为:初潮年龄 末次月经日期(LMP)患者流血情况不同于以往正常月经时,还应询问前次月经日期(PMP)。绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。经期月经周期婚育史包括婚次及每次结婚年龄,是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲),男方健康状况,有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产、流产次数以及现存子女数,书写方式可以按照上面顺序书写中间以“”间隔,或以“孕(G)流(A)产(P)存(L)”表示。分娩方式,有无难产史,新生儿出生情况,产后有无大出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩日期或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。
4、个人史生活和居住情况,出生地和曾居留地区,有无烟酒嗜好。家族史父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。医院-社区一体化糖尿病教育项目第二节体 格 检 查体格检查应在病史采集后进行,检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。检查顺序:全身检查、腹部检查、盆腔检查。全身检查一般检查:体温、脉搏、呼吸及血压,必要时测量身高和体重。神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)。头部器官、颈、乳房(注意其发育、皮肤有无凹陷以及有无包块或分
5、泌物)、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查 为妇科体格检查的重要组成部分,应在盆腔检查前进行。视诊包括观察腹部是否隆起或 呈蛙腹状,腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊包括腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张,能否扪及包块。有包块时应描述包块部位、大小(以cm表示)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。腹部检查叩诊应注意鼓音和浊音分布范围,有无移动性浊音。听诊包括肠鸣音情况。合并妊娠者,应检查宫底高度、子宫长度、胎位、胎心及胎儿大小等。盆腔检查 为妇科所特有,又称妇科检查。检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。基
6、本要求基本要求 检查者应关心体贴患者,态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前应解净小便,必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。检查尿失禁时可不必解小便。检查时应做到一人一臀巾,防止发生交叉感染。患者取膀胱截石位,危重患者可在病床上检查。基本要求基本要求 避免经期检查,异常阴道流血可在消毒后进行检查,避免感染。未婚患者禁做双合诊及阴道窥器检查,应限于直肠-腹部诊。如确有检查必要,应先争得患者及家属同意,方可以食指缓慢放入阴道内扪诊。男医师对未婚者进行检查时,需要有其他医护人员在场,以避免发生误会。疑有盆腔内病变的患者、高度紧张不合作或未婚患者,盆腔检查不满意时,可行B超检查
7、,必要时可在麻醉下进行。检查方法及步骤检查方法及步骤 外阴部检查 阴道窥器检查 双合诊 三合诊 直肠-腹部诊 外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况,有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块,注意皮肤和粘膜色泽或色素减退及质地变化,有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇,暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。观察尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。未婚者处女膜完整未破,其阴道口勉强可容食指;已婚者可容两指通过;经产妇处女膜仅余残痕或可见侧切瘢痕。检查时还可让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。阴道窥器检查 应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人和家属同意,禁
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