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经阴道多普勒超声评价体外受精-胚胎移植子宫内膜容受性
【关键词】  超声检查 多普勒 阴道 受精 体外 胚胎移植 子宫内膜
　　输卵管不孕是不孕症的主要病因之一，体外受精－胚胎移植（IVFET）已成为目前治疗这类不孕症的重要手段。受精卵的质量和良好的子宫内膜容受性是决定胚胎种植的关键因素。目前，在IVFET周期控制性超排卵(COH)时，对子宫内膜容受性的影响及评价并不明确，各方争议较多。对2004年1月～2005年1月接受助孕技术的277个周期作回顾性分析，探讨注射绒毛膜促性腺激素（HCG）当天子宫内膜厚度、类型对IVFET后妊娠的预测价值。
　　1  资料和方法
　　1.1  研究对象
　　进行常规IVFET 271例不孕症妇女共277个周期，平均年龄32.30岁，不孕时间2月～16年，平均（5.61±4.32）年。助孕治疗的主要病因：女方因素导致配子运输障碍占74.37%（206/277），子宫内膜异位症占6.14%（17/277），排卵障碍占4.33%（12/277）；男方因素占10.47%（29/277），不明原因占4.70%（13/277）。
　　1.2  IVFET过程
　　所有患者于前一周期的黄体中期给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达菲林1.3mg降调节，达到降调节标准后，月经第3～5天给予促性腺激素果纳芬或绝经期尿促性腺激素，采用经阴道多普勒超声监测子宫内膜的变化和卵巢内卵泡生长情况，当卵泡中有1个卵泡平均直径达18～20 mm、或有2个以上卵泡直径达17 mm时，于当晚9∶00时肌肉注射HCG 5 000～10 000 IU,注射后35～36 h取卵，取卵后6～8 h受精，16～18 h后去颗粒细胞观察受精情况；继续培养至48～72 h后，移植2～3个优质胚胎入宫腔，术后用HCG或（和）黄体酮黄体支持。移植术后第14天验尿或血βHCG，如尿HCG呈阳性或血βHCG＞25 IU/L,初步诊断为生化妊娠；于移植4周后行超声检查，宫腔内有妊娠囊、胎芽则为临床妊娠。
　　1.3  经阴道超声测定
　　1.3.1  仪器
　　阿洛卡SSD1000型（MN1－0918）超声诊断仪，阴道探头频率 7.5 MHz。
　　1.3.2  方法
　　全面扫查盆腔后，在清晰显示子宫内膜线的基础上，冻结2个不同的子宫矢状切面图像，测量子宫前后壁肌层与内膜交界处回声的距离，取其平均值，即为子宫内膜厚度（mm）。内膜的回声类型基本根据Gonen等[1]的标准分为3型：A型，即三线型，外层和中央强回声、内层低回声或无回声区，宫腔中线回声明显；B型，即弱三线型或等回声型，为中央孤立回声同子宫肌层图像，宫腔中线回声不明显；C型，即强回声型，为均质强回声，无宫腔中线回声。观测时间为HCG注射日。
　　1.4  统计学方法
　　计量资料采用x±s表示，据资料分别选择χ2检验或ｔ检验，用SPSS11.0系统软件处理数据。
２  结果
　　2.1  子宫内膜厚度
　　HCG注射日妊娠组子宫内膜厚度与非妊娠组比较，两组有显著差异（P<0.001），见表1。表1  妊娠组与非妊娠组子宫内膜厚度比较（略）
　　2.2  子宫内膜类型与妊娠率

　　HCG注射日子宫内膜表现为A型和B型的妊娠率与C型比较差异有显著性（P<0.05），见表2。表2  子宫内膜类型与妊娠率的关系（略）
　　2.3  子宫内膜厚度与临床妊娠率
　　HCG注射日内膜厚度在6～7.9 mm,临床妊娠率为0（0/23）；内膜厚度在8.0～14.9 mm,临床妊娠率为36.61%（82/224）；内膜厚度≥15mm，临床妊娠率为13.33%（4/30）。
　　3  讨论

　　子宫内膜容受性是影响胚胎着床的主要因素之一。生理状态下，正常子宫内膜受卵巢性激素调控，其厚度、形态、代谢及生殖内分泌功能呈周期性变化，子宫仅有一个极短的敏感期允许胚胎着床，即为子宫内膜的容受期，提高子宫内膜容受性是提高妊娠率的关键措施之一。

　　在IVFET中进行COH，使用大剂量的外源性甾体激素，对卵巢激素产生直接或超生理作用，从而影响子宫内膜功能。有人认为月经周期子宫内膜厚度可反映内膜功能状态，对预测子宫内膜容受性有较大意义。本研究显示，HCG注射日妊娠组内膜厚度显著大于非妊娠组（P<0.001），同时内膜厚度<8 mm时无1例妊娠。尽管目前对单以内膜厚度评估内膜容受性的可信度尚有争议，但多数学者认为，在排卵期子宫内膜厚度小于某数值时，妊娠的可能性为零，该临界值文献报道差异较大，为5～8 mm[2,3]。有学者认为，IVFET失败的原因部分可能与子宫内膜发育未成熟有关，因此，子宫内膜厚度可作为判断卵子成熟、选择HCG最适用药时机的指标[4]。在IVF－ET中，如HCG注射日检测到内膜厚度小于8 mm时，可适当应用药物增加内膜厚度，推迟HCG注射时机，以提高胚胎植入率。

　　子宫内膜类型按文献报道多采用Gonen等[1]的分型标准，将HCG注射日内膜形态分为3型。Dickey等[2]研究表明，A、B两型对内膜妊娠率较高，C型内膜则无妊娠者。本研究显示，A型和B型内膜组的妊娠率分别为39.46 ％和27.72 ％，明显高于C型内膜组（0），经统计学分析差异有显著性（P<0.05）。在A、B两型内膜对妊娠率的预测方面目前存有争议，但几乎所有报道均肯定C型内膜无1例妊娠，对胚胎植入失败的预测率为100 ％。本研究还提示，HCG注射日超声下子宫内膜形态学分型可作为评估子宫内膜容受性的有效参数。
　　经阴道多普勒超声评价体外受精-胚胎移植子宫内膜容受性   综上所述，采用经阴道多普勒超声对不孕患者在COH治疗后子宫内膜厚度和类型检测，为子宫内膜容受性的评估提供了一种无创伤性的检测方法，为临床工作中适当运用药物增加内膜厚度、选择注射HCG时机、以及是否行ET或冷冻保存胚胎等具有一定指导意义。
【参考文献】
  　　[1]Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization[J].In Vitro Fert Embroy Transf,1990(7):146-152.
　　[2]Dickey RP, Olar TT,Taylor SN,et al. Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction cycles:effect of clomiphene citrate alon and with human menopausal gonadotropin[J].Fetil Steril,1993(59):756-760.
　　[3]Ardaens Y,Leroy M, Lefebvre C,et al. Color echoDoppler and endometrial receptivity in in vitro fertilization[J].Contracept Fertil Sex,1998(26):485-491.
　　[4]钱卫平，蔡志明，张敏，等.体外受精－胚胎移植超排卵周期中子宫内膜超声监测对妊娠的预测价值［J］.中国临床医学影像杂志，1999（3）：188-192.