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纤维桩修复 之 你该了解的精细操作
近几年纤维桩热度很高，被很多工作在前线临床的医生所追捧，其性能的不断改进和提高得临床中其适应症也越来越广。北京、上海以及国内各个地方的基层口腔诊所中早已经常以运用。患者先期行RCT治疗结束，相适应条件下，在医生建议后70%（剩余10%因费用、10%因时间、10%因接受理念，而未能继续作修复治疗，1：1：1）会接受接下来的桩冠修复。
l        10%费用问题：老生常谈的话就不用再说了，生活各个阶层都有自己所能接受适应的范围，不难想象医生治疗与“搏”以效益的同时，病人可能在考虑的是自己的腰包。
l        10%时间问题： 从起初的RCT治疗，到今天你预定给病人设计桩冠修复，病人来了几次了?2次？3次？还是更多呢？我们时常听见病人抱怨到：“早知道一个牙齿来这么多次，这么麻烦就不弄了,拔掉算了…”“我工作请假很不方便，现在经常请假过来复诊治疗什么的，够烦神的…”等等 。是的，从一开始治疗时间算起，患者从治疗修复方面都以结束时，都已经半个月，多则几个月时间过去。患者自己临近的朋友亲戚谈述中，无疑透露出一个不良提示：治疗、修复牙齿很麻烦，时间长....在繁琐的RCT治疗后，选择充填就结束的患者也并不在少数…
l         10%接受理念： 给大家这么一个通俗的说法就能很简单的理解。同样是牙齿龋坏，同样是牙体缺损，牙体缺失，有的人理解：牙齿是必须要解决的健康问题之一，自身引起重视，不仅仅治疗，花几千甚至上万的烤瓷冠、种植体等进行修复。有的人认为：牙齿方面问题并无大碍，没当回事。有症状时也是一天挨一天，甚至忍受不了疼痛时才去口腔科资讯治疗。 当然这与社会牙科健康知识的普及所分不开的。医生初诊早期与患者的沟通交流也相当重要。但相当一部分还是患者自身的理念上的接受程度和自我观念的不足。我们不急切彻底改变，但社会在努力，牙医朋友们也一直在循序渐进努力提高人们口腔保健意识和对口腔疾病的重视程度。

宋哥(牙医宋文博)以前写过几篇“给纤维桩降降温的”题型的文章（详见KQ88博客和 QQ：63635493空间），意指纤维桩应用的同时勿忘记其它材料桩修复的优点。医生不是跟风团，天下非独家之大，各有千秋…事实也的确如此。纤维桩不是高高在上的神物，我们医生考虑患者的综合因素，长期效果，制定方案而治疗，考虑的不仅仅是效益。给予患者现阶段的治疗结束后，患者受用牙齿的好坏将可能是伴随其一生。
那么，既然大多数都在做纤维核桩冠修复，（少数相信随时间等因素成熟都会去接受、适用），对纤维桩的各项基本性能操作同行也都大致了解，KQ88等各业内网站其方面资料和产品不甚其数。但大家做的每部到位了？规范了？有人提出环境和有限的条件下的不允许，对于此我只想说，尽量去创造条件，向精细的、标准化的方向靠拢，起码做此修复时你心里熟知各个细节、各个规范，才能在往后逐步提高。

我们知道患者牙体缺损面积大时，修复前，为考虑长期效果，也为保证修复体固位、同时防止因修复后天然牙冠冠折而导致修复失败，需要先进行桩核修复。因此这也使得临床上可以见到的桩的类型很多：金属铸造桩、金属预成桩、氧化锆桩和纤维桩。

镍钛铸造桩核： 镍钛合金、钛合金的弹性模量高，用其制作的铸造桩核在修复体受力时易引起牙根部的应力集中，造成根折裂。

金合金铸造桩核： 金合金桩核的弹性模量比其它金属桩核低，相对不容易造成牙根折裂。对于通透性好、美学性能好的全瓷冠材料，可能在修复后渗出金属颜色影响美观效果。

氧化锆桩核： 整体的美学性能很好，但由于氧化锆存在弹性模量非常大的问题，容易造成牙根折裂等问题。

纤维桩核： 具有足够的强度，弹性模量接近牙本质，透光性能好，是前牙美学修复时桩核材料的首选。

纤维桩比常规应用的金属铸造桩核具有优势，因此得到口腔同行的迅速推广和接受。材料杂志、文献中时常重点提起纤维桩材质的弹性模量接近于牙体牙本质的弹性模量，不易造成牙根折裂，这对剩余牙体组织有很好的保护作用。生物力学和微量形变运动的角度讲是值得推荐的材料。

纤维桩修复之你该了解的精细操作，更多提到的是，大家都在做此类修复时应以怎样的规范为基准，了解规范化操作概念再去做，重视细节，以达到近、远期的理想桩核冠修复。
机械性能好，无腐蚀，耐疲劳，易拆除；纯白色，半透明，全透明等外观质地，配合前牙全瓷冠修复，以达到修复体需要的通透、透光要求，获得最理想的美学效果。这一点使其大量被运用在前牙美学修复。
（几种纤维桩图片）

碳纤维： 黑色由于与牙齿颜色极其不匹配，不适能用于美学修复。完全不透光，不利于粘结的特性也很少有医生继续使用。

白色的玻璃纤维桩： 白色，适用于美学修复，是目前应用较广泛的纤维桩系统。

半透明的玻璃纤维桩： 半透明。（性质同上）

半透明石英纤维桩： 较玻璃纤维更具有优良的机械性能、粘接性能和美学性能。值得推荐的纤维桩系统。

根管系统中镍钛器械对锥度预备有很多精细要求，Densply Protaper机扩锉,VDW Mtwo机扩锉，04,05,06锥度运用便是很好的体现。
而我们的纤维桩同金属欲成桩一样，纤维桩也有多种多样的锥度，大体分为平行桩和锥形桩两大类：

临床医生应选择锥度与根管形态接近的纤维桩，可以相对减少牙体预备量，增加纤维桩与根管的密合性。对于锥度过大的纤维桩要谨慎使用，否则可能造成牙颈部的过度预备、固位力下降。

医生同样要熟知自己选用的纤维桩系统，将适应、可信的纤维桩系统应用于自己的患者。为自己降低失败风险和医疗风险。应目前可供选用的纤维桩系统多种多样，看似大同小异，事实上却有着很多性能上的差异。
双锥度纤维桩
连续切割的表面形态
根管内局部切割的表面形态
连续的圆球形的核树脂固位形
连续的圆柱形

（不同纤维桩的透光度不同）

（X线片下的影响）

对纤维桩基础了解过后，当运用于患者口腔内以修复时，经验告诉我们，材料性能上很多要求满足时才是我们想要的理想化纤维桩。
其中：1. 有对纤维桩的锥度要求，这关系到预备量，粘结强度，与根管的适应与密合性；
 2. 有对纤维桩的表面形态要求，这关系到根管内与根管外粘结强度、机械强度，树脂之间的粘结及应力集中；
3. 有对纤维桩表面处理的要求，预硅烷化、酸蚀处理等，关系到增加界面粘结强度；
4. 有对纤维桩通透性的要求，这关系到光线是否能沿纤维桩向根管内部传到，使粘结树脂固化，防止因树脂固化不全导致的粘接失败；
5. 有对纤维桩X线阻射性能的要求，这关系到医生在修复时与修复后的检查和诊断…
…………

         有了上述这么多的回述，我们对纤维桩也相对了解很多。纤维桩需要依靠粘接力取得固位，临床操作需要较高的技术。
         因此，如何提高纤维桩与牙体组织的粘结固位，对修复体和使用寿命显得尤为重要。

下面详细讲述纤维桩的精细操作：

1. 冲洗预备根管
临床多数医生在桩道预备上习惯于干燥预备根管。
（干燥预备根管）
这样容易破坏根管的牙本质结构，也可形成较厚的玷污层，影响树脂水门汀与牙体组织的粘接。
（冲洗预备根管）
应选择冲洗预备根管，防止牙胶及封闭剂粘连附着于根管壁形成第二层玷污层（根管治疗时形成的玷污层称为第一玷污层），利于树脂水门汀与根管牙本质的粘接。

2. 清除根管壁残留物
根管壁残留物的存在直接影响纤维桩的粘接和固位，这也是导致纤维桩脱落的主要原因。
（根管内残留物）
个人见解：必要的情况下先开阔根管口建立一定的视角后，慢速手机上G钻为引导钻，由号递增引导开阔通路；P钻预备桩道,同样需要由小向大号递增，直到选择好适合的号预备到规定测量的深度即可，再配合纤维桩系统中各型号纤维桩所匹配的桩道钻，预备、修整成与纤维桩相适应的桩道。
预备后根管壁上会不同程度的牙胶和封闭剂等残留物，所以桩道预备前后建议X线片辅助检查预备深度等情况，而残留物也会很清晰地显现。
根管锉去除残留物，很难去除干净，而备取桩道时，禁止使用牙胶溶解剂（如：丁克除、氯仿）等有机溶剂去除残留物，以防破坏根尖区牙胶的封闭和防止附着根管壁影响粘接。
（超声去除根管残留物）
通常此时以超声洁牙机更换较细工作尖进入根管（根管消毒冲洗液配合清洁工作后面会提到），彻底去除桩道根管壁上的附着残留物，效果明显。再配合X线片、根管显微镜辅助检查清理的情况下更佳。

3. 根管消毒冲洗液对粘接的影响
口腔临床常用的几种根管冲洗液：EDTA（液剂）、NaClO、H2O2、NaCl等溶液。
EDTA（液剂）:使根管壁牙本质Ca离子减少，可影响动能性单体与牙体组织的化学粘接。
H2O2：会牢固的黏附于牙本质胶原纤维表面，形成的富氧层可影响树脂粘接剂聚合。
NaClO：有专家提出：NaClO有可能会改变牙本质的表面结构，导致牙本质表面的渗透性和可溶性的改变。对于富氧层的存在，基于根管内冲洗的是否彻底。
NaCl：同样有专家提出：其冲洗液对树脂与牙本质黏结强度的影响基于所使用的黏结剂的种类和成分。
（75%乙醇消毒根管）
（消毒后蒸馏水冲洗）
临床建议使用75%乙醇消毒清洁根管后再用蒸馏水清洗。避免其他冲洗液相混合导致影响粘接强度。

4. 根管潮湿度的控制
专家及业内学者提出的湿粘接的概念，临床上由于口腔的复杂和根管的特殊性，湿粘接技术的控制很有难度。既不过分干燥又不过分潮湿，根管壁表面湿度均匀。
选用大锥度牙胶尖无疑能达到很好的效果。
（剪去吸潮纸尖尖部）
（圆形根管的干燥）
（扁圆形根管的干燥）
操作时：剪去纸尖尖部，插入根管，稍微加以压力，上下小幅度贴根管壁四周提拉，均匀吸收水分。当扁圆形根管时可使用两根大锥度牙胶尖。

5. 纤维桩的选择
市场上纤维桩的种类很多。临床操作要求外，应从纤维桩与树脂水门汀的粘结原理来考虑。
纤维桩（聚合物机制大多是环氧树脂）和树脂水门汀（单体成分为丙烯酸树脂）很难形成共聚结合。纤维桩的固位更多源于桩和树脂水门汀之间的滑动摩擦力，而不是化学结合力。
（纤维桩透光性使根管粘结剂固化充分）
（粗化和硅烷预处理）
（表面微观结构（SEM））
为了提高固位力，纤维桩选择考虑到三个因素：一是透明度，二是表面处理（粗化和硅烷预处理），三是固位形态的设计。
特别是纤维桩根端部分的螺纹型结构可显著提高桩在根管内的机械固位，防止纤维桩脱落。

6. 纤维桩的试放和裁戴
纤维桩试放时应用镊子夹持将其插入预备的根管桩道中（这涉及无菌观念和操作），就位时无阻力可稍有锢住感。
（镊子夹持（正确））
（污染手套夹持（错误））
（技工钳裁剪（错误））
试放后应按所需长度用细粒金刚砂车针切割裁剪。
（粘桩堆核固化后裁剪）
为防止裁剪过程中有可能造成桩表面的污染，可以粘结固位后再进行裁剪。
操作时。光固化灯应在树脂核成形后，颊、舌、合面分别光照20s，在完成预备体后将其磨除。

7. 避免纤维桩表面污染
成品纤维桩在打开包装前其表面均经过清洁处理，医生应避免直接性手套接触。
（手持纤维桩粘结（错误））
（镊子夹持纤维桩粘结（正确））
操作过程中每一个环节都要养成无污染的镊子来持夹纤维桩的好习惯，一旦表面污染，在粘接前必须用无水乙醇进行清洁处理。

8. 酸蚀和根管内酸蚀剂的去除
使用全酸蚀粘接系统粘接纤维桩时，用磷酸凝胶对根管进行酸蚀处理，然后再彻底冲洗干净，根管内酸蚀剂残留的发生容易被忽视，这也是影响纤维桩粘接的重要因素之一。
单纯的使用三用枪即使反复冲洗液难将根管内的酸蚀剂冲洗尽，尤其是后牙根管。
（冠部及根管全酸蚀）
（三用枪冲洗）

（注射器冲洗）
（根管毛刷清洗）
临床建议用注射器、三用枪和柱状毛刷，三者联合反复冲洗。如再配合超声波振荡冲洗更佳。

9. 粘接系统的选择
粘接有以下几种方法：1.全酸蚀型桩核树脂水门汀 2.自酸蚀型桩核树脂水门汀 3.自粘接型桩核树脂水门汀 4.自粘接通用型树脂水门汀 5.传统型或通用型树脂水门汀
临床所用系统的选择和应用并非单一简明的事情，除对粘接剂的使用说明了解外，要考虑的还有患牙的缺损和患者的配合情况。
考虑根管桩道深部的可视性差且操作盲区多，难度较大。一般建议使用自酸蚀型和自粘接型两类树脂水门汀。

10.            毛刷的选用
纤维桩粘接时应使用根管专用的微型毛刷。形态和桩道吻合，毛刷头部可弯曲，以达到较深的根管底端，有利于粘接剂的均匀涂布。
（毛刷运用（错误））
（根管专用毛刷）
采用纳米级毛刷，根管涂擦后可较好的提高粘接效果。

11.            吸取根管内多余的粘结剂
根管内涂抹粘接剂时，理想的粘接剂层厚度为25um - 40um,厚度增加或不均匀不利于纤维桩的顺畅就位，多余的粘接剂的存在会加速树脂水门汀的固化速度。
（粘结剂涂擦20s，涂抹2-3层）
（纸尖吸出多余粘结剂）
根管内涂抹粘接剂的较规范操作应是：毛刷蘸取粘接剂在根管内反复涂擦20s，涂抹2-3层，然后用纸尖吸取干净，气枪吹5s使粘接剂中的溶剂快速挥发。此操作中，大锥度吸潮纸尖非常关键，它不仅可以吸取多余的粘接剂，同时也可使粘接剂在根管内铺展均匀。医生朋友不要“忽视小物件铸成大事件。”

12.            粘接给与树脂水门汀的不相容问题
临床上牙齿的粘接系统和树脂水门汀种类很多。但并不是任何两种都可以混合使用。
酸蚀-冲洗系统两步法和自酸蚀系统一步法德粘接剂与化学/双重固化树脂水门汀有可能发生不相容。
建议使用厂家配套的粘接剂和树脂水门汀，详细了解说明，并按以严格操作。

13.            不规则根管的纤维桩粘接
普通纤维桩对圆形截面的根管适合性较好，面对不规则时（椭圆形、喇叭形等）根管适应性差，难以取得好粘接和修复效果。
（辅桩的运用）
辅桩的运用可改善这些适应性的问题。
（ELLIPSON 技术）
（超声预备根管完成）
ELLIPSON 技术，采用超声预备钻对扁圆形根管进行直接预备，改善了桩核根管的适应性。有效的保存了根管牙体组织，从而增强了粘接面积，，减少树脂水门汀的厚度，提高根管内纤维桩的粘接强度。
（插入椭圆形纤维桩）
纤维桩的修复失败病例不再少数，其大多数在于操作中的一些技术问题和处理不当。为提高纤维桩的修复成功率，医生在操作中应做到每一步的规范化。这也是纤维桩修复之你该了解的精细操作的目的所在。(完)