中国双相障碍指南第二版2015.pptx
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1、中国双相障碍防治指南第二版简介第二版简介高成阁高成阁再版背景2007年,由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头,沈其杰教授主编的中国双相障碍防治指南(第一版)正式发布2014年,中华医学会精神医学分会决定修订与再版重大精神疾病的防治指南。中国双相障碍协作组接受委托,组织国内有关专家,启动中国双相障碍防治指南(第二版)的修订编写进度2014.4.27 中国双相障碍防治指南修订筹备会议2014.8.24 中国双相障碍防治指南(第二版)审稿会2014.12.21 中国双相障碍防治指南(第二版)定稿会2015.3正式提交中华医学会精神医学分会常委会讨论编委
2、会主编:于 欣 方贻儒编者:于欣方贻儒赵靖平马燕桃汪作为刘铁榜 王刚郝伟徐一峰李涛张宁杨甫徳 胡建吕路线杨海晨陈俊秘书:马燕桃汪作为其他参与编写人员:胡昌清孙静辛凤郭万军徐佳军潘苗 卞清涛朱玥再版特色传承发展精研以国外高质量的RCT研究结果以及meta分析的资料作为主要参照,以国内注册临床研究资料和符合条件的RCT研究结果为佐证指南架构第一版第二版1.双相障碍的概念1.双相障碍概要2.双相障碍的流行病学及防治现状2.双相障碍临床评估3.双相障碍的危险因素及发病机制3.双相障碍诊断与鉴别4.双相障碍的临床评估与诊断分类4.双相障碍治疗建议5.双相障碍的治疗5.特殊类型、人群与治疗鉴别6.双相障碍
3、治疗规范化程序6.双相障碍治疗循证医学证据7.特殊人群中双相障碍的处理7.双相障碍疾病管理8.双相障碍的人群防治8.参考文献9.双相障碍防治指南的推广和实施9.附录附录(量表)、参考文献(ICD-10和DSM-5、国外指南简介和量表等)强调全病程管理的理念以循证证据作为指南的编写依据关注了双相障碍的早期识别重视双相障碍的复杂性和共病处理强调并确立了心境稳定剂的一线治疗地位提示了新型抗精神病药物单药治疗双相障碍的作用指南重点强调全病程管理的理念分期分期治治疗目的目的治治疗时间要点要点急性治疗期控制症状、缩短病程一般6-8周(难治性病例除外)药物治疗为主;治疗应充分,并达到完全缓解,以免症状复燃或
4、恶化巩固治疗期防止症状复燃、促使社会功能的恢复抑郁发作4-6个月,躁狂或混合性发作2-3个月主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期治疗水平不变;配合心理治疗十分必要(防治患者自行减药或停药,促进其社会功能恢复)维持治疗期防治复发,维持良好社会功能,提高患者生活质量尚无定论:多次发作者,可考虑在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年确诊患者在第二次发作缓解后即可给予维持治疗;密切观察下适当调整药物剂量;去除潜在社会心理不良因素及施以心理治疗,更能有效提高抗复发效果以循证证据作为指南的编写证据证据分级标准分分级内容内容1级至少2项足够样本量的重复双盲随机对照试验,最好是安慰剂对照
5、试验,和/或高质量的荟萃分析2级至少1项足够样本量的DB-RCT,包含安慰剂或活性药物对照组,和/或具有广泛置信区间的荟萃分析3级前瞻性非随机对照试验,或病例报告或高质量的回顾性研究4级专家建议/共识以循证证据作为指南的编写证据推荐分级标准分分级推荐推荐强度度内容内容A级优先选择1级证据+临床支持,疗效的安全性评价平衡B级建议选择3级或以上的证据+临床支持,疗效和安全性评价平衡C级酌情选择(证据不充分)4级或以上证据+临床支持,疗效和安全性评价不平衡D级不选择1级或2级证据,但缺乏疗效临床评估病史收集体格检查及实验室检查精神检查包括通过晤谈以了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动,也包括通过
6、观察患者自然状态下的外表、行为、言语等外在表现来了解内在精神活动,二者不可或缺。结构化临床访谈进行诊断急症状况自杀风险识别;攻击风险识别。量表评定与辅助检查双相障碍的临床评估精神检查一般描述一般描述感知感知觉觉心心境和情感境和情感思思维维认认知功能知功能意意志志自知力自知力一般原则一般原则观观察察晤谈晤谈症症状记录状记录20072007版版版版20152015版版版版量表评定与辅助检查诊断量表症状量表自评量表3232项轻躁狂症状清单(项轻躁狂症状清单(HCL-32HCL-32)心境障碍问卷(心境障碍问卷(mood disorder questionnaire,MDQmood disorder
7、questionnaire,MDQ)双相谱系诊断量表(双相谱系诊断量表(bipolar spectrum diagnostic bipolar spectrum diagnostic scale,BSDSscale,BSDS)双相抑郁指数量表(BDIS)双极性指标(bipolarity specifier)双相谱系诊断量表(BSDS)早期识别的关键是对轻躁狂发作的重视与识别对患者主观体验及知情人的观察均予以重视;充分利用自评性轻躁狂症状筛查量表,如HCL-32及MDQ等早期正确诊断的关键是充分利用双相抑郁发作时的临床特征首次发作年龄偏低;抑郁发作速度快;发作次数多或频繁发作;伴精神病性症状概率
8、高;伴非典型抑郁症状概率高;易出现难治性抑郁;易在抗抑郁剂治疗中转相;自杀相对多见或严重;常共病焦虑障碍;常共病精神活性物质使用;双相障碍家族史阳性等早期识别的关键是了解双相障碍与其他疾病的关系早期识别的关键是正确认识情感发作伴有的精神病性症状关注双相障碍早期识别症状学诊断与病程诊断并重原则双相障碍是一种长期、慢性的精神障碍,其症状及病程非常复杂,除了上述提到的共病、伴精神病性症状之外,另外还有躁狂症状与抑郁症状不同程度混合、不同患者的发作或循环模式不同等因素。共病诊断原则大量的研究表明,共病现象时双相障碍的突出表现之一。双相障碍患者共病其他精神障碍非常常见。诊断原则根据ICD-10,分裂情感
9、性障碍为一种发作性障碍,在同一次发作中,明显而确实的情感性症状与分裂性症状同时出现或相差几天,因为发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作诊断,此时方可做出分裂情感性障碍的诊断双相障碍与分裂情感性精神障碍鉴别(新增)双相II型与边缘性人格障碍鉴别(新增)双相双相II型型边缘性人格障碍性人格障碍起病过程有明显的起病过程,多在20岁前发病,常发病于青少年起病过程不明显心境改变程度大,容易觉察心境改变程度不大生活事件导致不明显是情感发作持续数日或更长时间数小时内心境改变谱心境良好、恶劣心境、焦虑与心境高涨的改变。易激惹的心境改变可能与抗抑郁剂有关心境改变谱有心境良好、恶劣心境、焦虑与愤怒的心境改
10、变冲动及冒险行为发作性慢性自杀企图与抑郁发作有关抑郁或内外因家族聚集性有无心境稳定剂疗效好不佳DSM-5提出的一个新的诊断严重、反复的表现在言语和/或行为上的脾气爆发,其程度或持续时间超出了当时环境所能认可的范围;脾气爆发程度与年龄发育不相称;脾气爆发(平均)3次/周;脾气爆发简写的心境持续易激惹或发怒,基本上每天的大多数时间均有上述表现,且周围人可观察到上述表现已有12个月或以上前4项条目的症状表现在2个或以上的不同环境中,且至少在1个环境中是比较严重的6岁以上,18岁以上者不能做出该诊断通过病史或观察,前5项条目中的症状起病于10岁前如果症状学满足躁狂或轻躁狂发作,但这种状态不超过1天行为
11、表现无法以DMDD或其他精神障碍诊断解释行为表现无法以生理原因、躯体或精神活性物质解释破坏性心境失调障碍(DMDD)简介(新增)病程q双相障碍抑郁发作的患者使用抗抑郁药物治疗有诱发躁狂的双相障碍抑郁发作的患者使用抗抑郁药物治疗有诱发躁狂的风险,并可能增加发作的频度,甚至导致快速循环发作风险,并可能增加发作的频度,甚至导致快速循环发作SNRIs的转躁狂率明显高于SSRIs(新增)q安非他酮qMECT/ECT注意点注意点注意点注意点诱诱诱诱发躁狂发躁狂发躁狂发躁狂双相障碍与其他疾病共病率(%)疾病平均共病率(平均共病率(%)范范围(%)所有的精神障碍6550-70物质使用障碍5634-60酒精滥用
12、4930-69其他物质滥用4414-60焦虑障碍7149-92社交障碍47PTSD39惊恐障碍113-21强迫症102-21暴食障碍13人格障碍3629-38偏头痛2815-40超重58肥胖212型糖尿病10甲状腺功能减退9双相障碍治疗建议2015版版4 双相障碍治双相障碍治疗建建议4.1双相障碍治疗原则4.2躁狂发作(或轻躁狂发作)急性期治疗4.3抑郁发作急性期治疗4.4双相障碍巩固维持治疗2007版版5 双相情感障碍的治双相情感障碍的治疗5.1治疗原则5.2治疗策略5.3药物治疗5.4电抽搐治疗5.5双相障碍的心理治疗6 双相障碍治疗规范化程序双相障碍治疗规范化程序VS双相障碍治疗原则20
13、15版版充分评估、量化监测原则(1/A)综合治疗原则(1/A)全病程治疗原则(1/A)全面治疗原则提高治疗依从性原则优先原则患方共同参与治疗原则治疗共病原则(1/A)2007版版综合治疗原则长期治疗原则患者和家属共同参与治疗原则VS充分评估、量化监测原则(1/A)-需要对患者进行充分评估、并定期应用实验室检查及精神科量表进行治疗反应及耐受性、安全性、社会功能、生活质量以及药物经济负担方面的量化监测。全面治疗原则-需要考虑以全面提高情绪稳定性作为治疗要点。优先原则-妊娠期妇女严重抑郁发作、高度自杀风险、伴有精神病性症状者或躯体状态危及生命;可优先考虑改良电抽搐治疗(MECT)。双相障碍治疗原则全
14、病程治疗目的、时间及要点分期分期治治疗目的目的治治疗时间要点要点急性治疗期控制症状、缩短病程一般6-8周(难治性病例除外)药物治疗为主:治疗应充分,并达到完全缓解,以免症状复燃或恶化巩固治疗期防止症状复燃、促使社会功能的恢复抑郁发作4-6个月,躁狂或混合性发作2-3个月主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期治疗水平不变;配合心理治疗十分必要(防治患者自行减药或停药,促进其社会功能恢复)维持治疗期防止复发,维持良好社会功能,提高患者生活质量尚无定论;多次发作者,可考虑在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年确诊患者在第二次发作缓解后即可给予维持治疗;密切观察下适当调整药物剂量;
15、去除潜在社会心理不良因素及施以心理治疗,更能有效提高抗复发效果躁狂发作(或轻躁狂发作)急性期规范化治疗程序评估患者安全性/社会功能确定患者治疗环境停用抗抑郁剂(若使用抗抑郁剂)排除品质或医疗因素所致停用咖啡因、酒精及其他精神活性物质心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识选用或换用首选推荐方案(包括改良电抽搐治疗)换用首选推荐中的其他方案或次选推荐的治疗方案换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加12种药物重新组织讨论有效有效有效巩固维持治疗第1步骤:评估阶段第2步骤:选择或替换为首选推荐药物第3步骤:合用或换用药物治疗(首选推荐药物)第4步骤:合用或换用药物治疗(次选推荐药物)第5步骤:重新评
16、估与分析无效或疗效不佳无效或疗效不佳无效或疗效不佳躁狂发作急性期的药物治疗推荐建议(包含MECT/ECT)a首首选推荐推荐单用:用:锂盐(A)、)、丙戊酸盐丙戊酸盐b(A)、)、奥氮平(奥氮平(A)、利培、利培酮(A)、)、喹硫平硫平c(A)、阿立)、阿立哌唑(A)、)、齐拉西拉西酮(A)、)、阿塞那平(阿塞那平(A)、帕利)、帕利哌酮(A)、)、MECTd(A)、氟)、氟哌啶醇醇e(A)、)、氯丙丙嗪e(A)合用:合用:(在(在锂盐/丙戊酸丙戊酸盐b基基础上):上):奥氮平(奥氮平(A)、利培、利培酮(A)、)、喹硫平硫平c(A)、阿立)、阿立哌唑(A)、阿塞那平()、阿塞那平(A)、)、苯
17、二氮卓苯二氮卓类(B);或);或锂盐+丙戊酸丙戊酸盐b(A)、抗精神病)、抗精神病药+MECTd(A)次次选推荐推荐单用:用:卡卡马西平(西平(B)、奥卡西平()、奥卡西平(C)、)、氯氮平(氮平(A)、)、ECTd(A)合用:合用:锂盐+卡卡马西平(西平(B)、抗精神病)、抗精神病药+ECTd(A);或上述基);或上述基础上加用苯二氮卓上加用苯二氮卓类(B)不推荐不推荐单用:用:加巴加巴喷丁(丁(D)、托吡)、托吡酯(D)、拉莫三)、拉莫三嗪(D)、)、维拉帕拉帕米(米(D)、)、噻加加宾(D)合用:合用:利培利培酮+卡卡马西平(西平(C)、奥氮平)、奥氮平+卡卡马西平(西平(C)a推荐表所
18、列药物或组合部分未获得我国CFDA批准用于治疗双相躁狂,仅作为中国专家建议,供临床医师参考抑郁发作急性期规范化治疗程序目前用药次选推荐药物首选推荐药物未用药转换或联合首选推荐药物首选/次选推荐药物转换/联合/增效治疗,可以在心境稳定剂基础上短期联合抗 抑郁药物调整治疗方案基础上联合改良电抽搐治疗重新组织讨论-有效有效有效巩固维持治疗第1步骤:全面评估,明确诊断(包括目前药物)第2步骤:优化治疗策略(回避抗抑郁剂)第3步骤:调整治疗策略(联合抗抑郁剂)第4步骤:强化治疗策略第5步骤:重新评估与分析无效或疗效不佳无效或疗效不佳无效或疗效不佳双相I型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议a首首选推荐推荐喹硫
19、平(硫平(A)、奥氮平(奥氮平(A)、锂盐+拉莫三拉莫三嗪(A)锂盐b(B)、拉莫三)、拉莫三嗪(B)、)、丙戊酸盐丙戊酸盐b(B)、奥氮平)、奥氮平+氟西汀氟西汀(B)、锂盐+丙戊酸丙戊酸盐(B)、)、锂盐/丙戊酸丙戊酸盐+喹硫平(硫平(B)、)、锂盐/丙戊酸丙戊酸盐+安非他安非他酮(B)次次选推荐推荐卡卡马西平(西平(C)、)、喹硫平硫平+SSRIs(C)、)、丙戊酸盐丙戊酸盐+拉莫三拉莫三嗪(C)、)、锂盐+卡卡马西平(西平(C),),喹硫平硫平+拉莫三拉莫三嗪(C)、)、锂盐+MAOI(C),),锂盐/丙戊酸盐丙戊酸盐+文拉法辛(文拉法辛(C)、)、锂盐/丙戊酸盐丙戊酸盐/非典型抗精神
20、病药非典型抗精神病药+TCAs(C)不推荐不推荐齐拉西拉西酮单药治治疗,齐拉西拉西酮或阿立或阿立哌唑增效治增效治疗a推荐表所列药物或组合部分未获得我国CFDA批准用于治疗双相抑郁,仅作为中国专家建议,供临床医师参考双相双相I型抑郁发作急性期药物治疗型抑郁发作急性期药物治疗双相II型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议a首首选推荐推荐喹硫平(硫平(A)次次选推荐推荐拉莫三拉莫三嗪(C),),锂盐(C)、)、丙戊酸盐丙戊酸盐(C)、)、锂盐/丙戊酸盐丙戊酸盐+SSRIs(C)、)、锂盐+丙戊酸丙戊酸盐(C),),非典型抗精神病药非典型抗精神病药+抗抑郁药抗抑郁药(C),),喹硫平硫平+拉莫三拉莫三嗪(C
21、)、上述)、上述药物物/组合合+MECT(C)a推荐表所列药物或组合部分未获得我国CFDA批准用于治疗双相抑郁,仅作为中国专家建议,供临床医师参考抑郁发作急性期治疗单药治疗、合并用药均可作为首发双相抑郁患者的初选治疗策略。需要指出的是,对于单用、合用的药物选择,心境稳定剂及具有心境稳定作用的非典型抗精神病药物是必然选择采用联合/增效治疗策略时,平衡解决目标症状、常见不良反应、药物相互作用三方面的矛盾。定期评估:有必要每隔12周进行一次全面评估;症状变化:抑郁症状、自主神经系统症状、伴随或新出现的躁狂/轻躁狂症状、精神病性症状、自杀风险或伤人;社会心理应激因素;生理/病理指标抑郁发作急性期治疗抗
22、抑郁剂使用原则抗抑郁药物不适用于快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作病史的患者,除非首要治疗选择经反复调整无效;急性期已经使用抗抑郁药,进入巩固/维持期阶段建议逐步减量;双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物,双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物;SSRIs(帕罗西汀除外)和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂,与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作;文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂,因存在更高的转躁风险,通常不作推荐。双相障碍巩固维持期规范化治疗程序目前用药次选推荐药物首选推荐药物未用药转换或联合首选推荐药物首选/次选推荐药物转换/联合/增效治疗(可以根据既往发作急性期选择药物)调整治疗方
23、案基础上联合心理社会干预治疗、改良电抽搐治疗以及新型试验性用药复发,转急性期治疗程序-有效有效有效巩固维持治疗第1步骤:全面评估(精神、躯体、药物)第2步骤:启动/优化治疗策略(同时监测依从性、预防并避免 复发因素、心理社会干预治疗)第3步骤:调整治疗策略第4步骤:强化治疗策略第5步骤:重新评估与分析无效或疗效不佳无效或疗效不佳无效或疗效不佳双相I型障碍巩固/维持期药物治疗推荐建议首首选推荐推荐单用:用:锂盐(A)、拉莫三)、拉莫三嗪(A)、双)、双丙戊酸盐丙戊酸盐(A)、奥氮平)、奥氮平(A)、)、喹硫平(硫平(A)、利培)、利培酮长效效针剂(B)、阿立)、阿立哌唑(A)、)、齐拉西拉西酮(
24、A)联合:合:锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+喹硫平(硫平(A)/奥氮平(奥氮平(A)/利培利培酮长效效针剂(B)/阿立阿立哌唑(B)/齐拉西拉西酮(B)次次选推荐推荐单用:用:卡卡马西平(西平(B)、帕利)、帕利哌酮缓释剂(B)、阿塞那平()、阿塞那平(B)联合:合:锂盐+双丙戊酸双丙戊酸盐、锂盐+卡卡马西平、西平、锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+奥奥氮平、氮平、锂盐+利培利培酮、锂盐+拉莫三拉莫三嗪、奥氮平、奥氮平+氟西汀、氟西汀、锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+氯氮平、氮平、锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+MECT、锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+阿塞那平(阿塞那平(C)不推荐不推荐加巴加巴喷丁、托吡丁、托吡酯、抗抑
25、郁、抗抑郁药单药治治疗双相II型障碍巩固/维持期药物治疗推荐建议首首选推荐推荐单用:用:锂盐(A)、拉莫三)、拉莫三嗪(A)、)、喹硫平(硫平(A)次次选推荐推荐单用:用:双丙戊酸双丙戊酸盐、卡、卡马西平(西平(C)、奥卡西平()、奥卡西平(C)、非典型抗)、非典型抗精神病精神病药物、氟西汀(物、氟西汀(B)联合:合:锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐/非典型抗精神病非典型抗精神病药+抗抑郁抗抑郁剂(C)、)、锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+喹硫平(硫平(C)、)、锂盐/双丙戊酸双丙戊酸盐+拉莫三拉莫三嗪(C)、)、锂盐+双丙戊酸双丙戊酸盐、锂盐+非典型抗精神病非典型抗精神病药、双丙、双丙戊酸戊酸盐+非典型抗
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- 中国 障碍 指南 第二 2015
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