创伤性气管及主支气管损伤ppt课件.ppt
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1、创伤性气管及主支气管损伤创伤性气管及主支气管损伤大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称injury of trachea and bronchus类别类别胸外科/气管及肺疾病/气管及肺损伤/气管及主支气管损伤ICD号号S27.4概述概述 创伤性气管、支气管损伤这里指由直接作用在颈部或气管的外力引起,如枪伤、锐器伤、自刎割断气管等;亦可由胸部闭合性创伤所致的间接外力引起,见于交通事故、胸部撞击伤,常合并其他较严重创伤,使气管、支气管创伤的诊断被延误,往往造成患者即刻和早期死亡。不包括医源性损伤。胸部穿透伤或是严重的钝性创伤均可造成气管或支气管撕裂或离断,左右两侧支气管的受累机会大致相等。病因病
2、因 穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部,气管在胸腔内位于中央,易受枪击或其他原因引起的穿透伤。各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部,一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤,甚至可造成严重后果。胸部闭合性创伤可引起胸内气管的损伤,一般发生率较低,90%的撕裂口在距隆突2.5cm以内,首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处,右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间,左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。病因病因典型的撕裂是环形和不完全的,罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见,而气管离断极少见。Bertelsen和
3、Howitz报告1178例因胸部闭合性创伤而死亡的病人中,只有33例合并气管损伤。发病机制发病机制 1.颈部各种创伤损伤气管,在病人在受伤初期尚可维持通气,随着气管支气管破裂出血,不久即出现呼吸困难,支气管镜检可见到气管内充满血性分泌物。2.胸部钝性创伤所引起的气管和支气管损伤的发病机制尚不十分清楚,机制大致有三:胸廓富有弹性,当前胸廓受到强大的外力作用时,其横径明显增加,双肺分别向两侧移动,气管因惯性作用向前运动,反弹力使气管隆突部位向外的牵拉力造成气管撕裂。外伤时,声门紧闭、屏气,气管腔内压骤升,使气管爆裂。发病机制发病机制外伤时,在支气管的固定点出现较大的剪力。临床表现临床表现 胸部创伤
4、后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难、颈部皮下或纵隔气肿、气胸或张力性气胸、血气胸、发绀。气胸病人在放入胸腔引流管之后,由于吸入气体直接从胸管溢出,反而使呼吸困难加重。支气管损伤均合并不同程度的出血,当病人来急诊室后,大多数病人的支气管出血已停止或未被咯出,只当大出血时,病人才出现咯血症状。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管血管有否撕破和纵隔胸膜是否完整。临床表现临床表现有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类,即损伤的支气管近端开放于胸膜腔内(型),和近端不与胸膜腔相连(型)。型支气管断裂易出现气胸、血胸等,而型支气管断裂则以纵隔气肿为主。支气管断裂时,部分肺的通气功能
5、丧失,造成较大的血液分流,故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类,断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂气道仍有通气,但排痰受阻,容易发生感染,如果处理不及时,将发生肺脓肿或脓气胸。临床表现临床表现主支气管完全断裂,两残端分离相距数厘米,因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭,可不发生感染。病人早期表现为完全性一侧肺不张,而后期并发气管狭窄,很少有残肺感染的报道。可以保持数年、十数年,当晚期手术时,吸除滞留的分泌物后,肺脏仍能复张。气管和主支气管有多种类型的撕裂(图1、2、3、4)。其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查其
6、他辅助检查 文献报道,25%68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是:受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接,使受累的肺脏仍可有通气,故在外伤早期,如遇到钝性创伤后的难治性气胸,要考虑到有支气管断裂的可能。2.气管CT断层检查 可发现气管断裂的直接征象,气管透亮带的变形及不连续,甚至有错位的征象。3.纤维支气管镜检查 可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等,对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值,而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。其他辅助检查其他辅助检查胸部损伤后严重咯血症状不可忽视,即使无气管和支气管断离的其他指征,也应立刻考虑做支气管镜检。诊断诊断 对严重胸部
7、钝性创伤的病人,来急诊时即有严重呼吸困难和发绀,查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部气肿有重要意义,即使无气胸也是X线胸像上提示气管破裂的最敏感的征象。最可靠的诊断气管破裂的方法是纤维支气管镜检查。所有临床上怀疑有气管损伤的病人,如情况允许,均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断,以防延误诊断造成死亡或并发其他问题。张力性气胸和气胸安置胸腔闭式引流后,发现大量气体持续外漏,随吸气动作而加重,根据上述体征也可确诊,病情平稳后,立即做X线胸片证实诊断。诊断诊断对大多数无并发大咯血的病例,不必急于做支气镜检或其他检查。治疗治疗 支气管撕裂后并发大咯血是胸外科急诊最难处理的一个并发症,如发现病人大
8、量咯血,血块引起气管梗阻或发现张力性气胸,急需采取急救措施。为清除积存在气管的血液,争取做急诊气管切开术。为缓解张力性气胸,应立刻用大号针头,从前胸第2肋间刺入胸腔排气,此后应安放胸腔闭式引流,负压吸引,以排除胸膜腔内的气体。如有大量漏气,必须使用大号胸管(12cm直径)和有效的吸引系统,使漏入胸膜腔的气体全部排出。应严密观察病情,如漏气严重,病人一般情况不断恶化,应送手术室做开胸术,进行修补裂口。治疗治疗 在临床实践中,上述病例多因严重合并伤死于现场并不常见,多见者为有纵隔气肿和皮下气肿而无明显张力气胸的病人。初期处理,通常安置胸管做简单的水封瓶引流。如漏气多且持续,即使连续做负压吸引,也不
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