液体治疗在危重患者中的思考.ppt
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1、液体治疗在危重患者中的思考血压千岁 容量万岁病例分析:31岁,女性,双胎妊娠,珍贵儿,孕35+3周,重度子痫前期,低蛋白血症,剖宫产术后半小时,频发室性早搏,频发咳嗽,拟入住ICU。腰硬联合麻醉下剖宫产术,手术顺利,术中出血500ml,输液约500ml,尿量400ml,血压100/70mmHg。T:35.6,P103次/分,R:18次/分BP:105/65mmHg 神志清,畏寒伴寒战,口唇发绀,四肢末梢皮温低,心肺听诊无异常,子宫收缩差。询问术中血压,术中血压基本正常,未给予降压药物应用。动脉血气分析:患者未诉胸闷、呼吸困难。心电图:血压?乳酸?病情演变:入ICU半小时产后出血量50ml。入I
2、CU1小时产后出血量250ml。产科和介入科急会诊1小时后患者双侧子宫动脉介入栓塞后,补液达1500ml,患者血压上升至术前血压、四肢末梢温暖。可见,该患者入ICU时血容量已经不足,血压下降。怎么看待血容量与血压的关系呢?血压的影响因素血压阻力=灌注压血压的影响因素:1.每博输出量.2.心率.3.外周阻力.4.主动脉和大动脉管壁的弹性.5.循环血量和血管容积.由此可见,要维持良好的组织灌注,应避免低血容量 对于每一个繁忙的ICU,每天都会经历类似的 情节,当给予了足够的液体复苏后,一些病 人是有反应的,表现为尿量的增加,血压升高,而另外一些病人则反应不好,导致更多的液体输入,以至于病人越来越水
3、肿仍然低 血压和无尿,我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害?危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑战!普通病人液体治疗,多数是作为临床治疗用 药的载体 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 液体治疗是为了 维持内环境稳定危重病患者的容量不足的原因发热创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态容量不足液体复苏的主要目标:良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少脓毒症 脓毒症是脓毒症是机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的O
4、D。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率不断上升,每年全球新增数百万脓毒症患者,其中超过1/4患者死亡。脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成 严重威胁。2001年,Rivers提出:实施EGDT,可使感染性休克病人 的死亡率由 46.5%降至30.5%。至今,EGDT方案已被广大 ICU 医生所接受,并在临床实施 EGDT即6小时内使病人的以下指标达标:CVP(中心静脉压)维持8-12mmHg MAP(平均动脉压)65mmHg Urine output(尿量)0.5ml/kg/hr ScvO2(中心静脉氧饱和度)70%Rivers E et al.N Eng
5、l J Med.2001;345:Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.1368-77.液体复苏脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足液体复苏当患者处于全身组织缺氧期时,根据斯塔林(Starling)曲线,通过液体复苏可使心脏前负荷增加,从而提高心输出量或每搏输出量,增加组织灌注,并最终提高氧输送。液体复苏目标:最佳心室舒张末容积最佳收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症液体管理存在争议20042004指南
6、指南VSVS20082008指南指南VSVS20122012指南指南晶体晶体vsvs白蛋白白蛋白vsvs羟乙基淀粉羟乙基淀粉目标目标MAPMAP高高vsvs低低“湿湿vsvs干干”EGDT是脓毒症治疗指南的核心 1C推荐新的时代(Sepsis3.0)近年众多发表在权威杂志发表了多篇文章对近年众多发表在权威杂志发表了多篇文章对 EGDT EGDT 的地位提出了挑战。脓毒症指南工作组对的地位提出了挑战。脓毒症指南工作组对原有的集束化治疗(原有的集束化治疗(BundleBundle)也进行了修定)也进行了修定,其本其本质在于质在于强调通过多种方法实现对患者器官功能的强调通过多种方法实现对患者器官功能
7、的全面评估全面评估,通过多元的措施达到监测与指导治疗的通过多元的措施达到监测与指导治疗的目的目的。早期开放性液体复苏降低病人病死率 N EngI J Med 2001;345:1368-1377 中国中国中国中国8 8 8 8个个个个ICUICUICUICU的的的的314314314314例严例严例严例严重全身性感染患者,重全身性感染患者,重全身性感染患者,重全身性感染患者,EGDTEGDT治疗治疗治疗治疗28282828天病死率天病死率天病死率天病死率下降下降下降下降17.7%(17.7%(17.7%(17.7%(存活率存活率存活率存活率75.2%vs.57.5%,p=75.2%vs.57.
8、5%,p=75.2%vs.57.5%,p=75.2%vs.57.5%,p=0.001)0.001)0.001)0.001)液体复苏:The more,the better?NO!“O Lord,methought what pain O Lord,methought what pain it was to drown,what dreadful it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears!noise of waters in my ears!What sights of ugly death What sights of u
9、gly death within my eyes!”within my eyes!”天哪,天哪!我好像深感淹没水天哪,天哪!我好像深感淹没水中之苦;浪涛声在耳朵边想着,中之苦;浪涛声在耳朵边想着,十分可怕!我眼睛里浮现出种种十分可怕!我眼睛里浮现出种种死亡怪状!死亡怪状!查理三世2012脓毒症指南-ARDS的容量管理 对于全身性感染诱发对于全身性感染诱发ARDSARDS患者,如果没患者,如果没有组织低灌注的证有组织低灌注的证据,推荐采用保守据,推荐采用保守的输液策略的输液策略(1C)(1C)WiedemannWiedemann等发表等发表的一项的一项FACTTFACTT研究比研究比较了较了10
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