TBI患者颅内压应该控制多少.ppt

TBI患者颅内压应该控制多少q 南南 阳阳 市市 中中 心心 医医 院院q q 重症医学科重症医学科 q q 一、概述一、概述二、二、“支持支持”的声音的声音三、三、“反对反对”的质疑的质疑四四、Lund ConceptLund Concept五、总结五、总结内容内容 一、2002年全世界道路交通事故死亡者高达120万，每年受伤致残2000万-5000万，WHO预计2020年其将成为第三大杀手1 1。颅脑损伤（Traumatic brain injuries TBI）约1/2-1/3,已经成为威胁人类生命健康的主要原因之一。二、里程碑式的进步：ICP（Intrrnil presure）的有创监测 CT的发明应用一、概述一、概述1、Peden M.Scurfield R,Sleet D,et al.World report on road traffic injury prevention M .Geneva:WHO.2004:4533-4539 Traumatic brain injury:integrated approaches to improve prevention,clinical care,and researchLancet Neurology,2017,16(12)4Traumatic brain injury:integrated approaches to improve prevention,clinical care,and researchLancet Neurology,2017,16(12)5没有ICP监测增加TBI病人死亡率6710LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II B推荐利用ICP监测信息管理严重TBI患者，可以降低住院日和创伤后2周的死亡率。先前（第三）版的建议不符合现行标准的证据：严重创伤性脑损伤（TBI）（GCS 3-8复苏后）和CT扫描异常的全部抢救患者都应放置颅内压（ICP）监测。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。重型颅脑损伤患者，但入院CT扫描正常，如果有两个或更多的下列特征，颅内压监测应放置：年龄超过40岁，单侧或双侧的运动受限，或收缩压（BP）90 mmHg。重型颅脑损伤救治指南第四版 中华神经创伤外科电子杂志.2016,2(5):1-96.二、二、“支持支持”的声音的声音11 颅内压颅内压是指颅腔是指颅腔内容物内容物对颅腔壁上所对颅腔壁上所产生的压力产生的压力，又称脑压。成人在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。颅内容又称脑压。成人在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。颅内容物包括物包括脑组织脑组织（约（约1400g1400g）、）、脑脊液脑脊液（75ml75ml）和）和血液血液（75ml75ml左右），当各种原因导致颅内容物增加左右），当各种原因导致颅内容物增加体积超过可代偿容积后即出现颅内高体积超过可代偿容积后即出现颅内高压症状。压症状。12 一、一、无创颅内压监测技术无创颅内压监测技术 视神经鞘直径（视神经鞘直径（ONSDONSD）、视网膜静脉）、视网膜静脉压或动脉压、经颅多普勒超声（压或动脉压、经颅多普勒超声（TCDTCD）、鼓膜）、鼓膜移位、前囟测压（应用于新生儿和婴儿）等移位、前囟测压（应用于新生儿和婴儿）等 二、二、有创颅内压监测技术有创颅内压监测技术 腰椎穿刺、腰椎穿刺、脑室内压力传感器、脑实质内压力传感器、脑室内压力传感器、脑实质内压力传感器、硬膜下或硬模外压力传感器硬膜下或硬模外压力传感器等等，侧脑室内，小脑延髓池和腰侧脑室内，小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙。段蛛网膜下隙。脑室内探头脑室内探头脑室内探头脑室内探头连接外部压力传感器是最可靠的连接外部压力传感器是最可靠的连接外部压力传感器是最可靠的连接外部压力传感器是最可靠的ICPICPICPICP监测方法。监测方法。监测方法。监测方法。探头最理想的放置部位为脑脊液流动无阻力的探头最理想的放置部位为脑脊液流动无阻力的探头最理想的放置部位为脑脊液流动无阻力的探头最理想的放置部位为脑脊液流动无阻力的MonroMonroMonroMonro孔孔孔孔。杨勇,颅内压监测技术的进展,中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(6):284-28613 现代的重症监护出现后，技术进步使得植入探头测量颅内压成为可能，从而使临床医生可以基于ICP监测的数据采取滴定治疗。成人松弛状态下侧卧位时腰穿或平卧侧脑室内压力为：成人为613.5mmHg（81.6183.6mmH2O），儿童为36.75mmHg（40.891.8mmH2O）。1 Lundberg N,Troupp H,Lorin H.Continuous recording of theventricular-fluid pressure in patients with severe acute traumaticry brain injury.A pireliminary greport J.J Neurosurg,1965,22(6)581-59014 300年前Monroe和Kellie所描述地那样，大脑本身具有不可压缩性，位于颅骨和相应的天幕所围成的空间中，颅内容积的微小增加极易导致颅内压(ICP)的急剧升高。1、脑组织的体积增加 2、颅内血容量增加，3、脑脊液过多，4、颅内占位性病变15161718 1 1、DECRADECRA试验是自试验是自20022002年至年至20102010年澳大利亚、新年澳大利亚、新西兰、沙特阿拉伯等国参与的多中心的随机对照研究，西兰、沙特阿拉伯等国参与的多中心的随机对照研究，纳入了纳入了155155155155例例例例重度颅脑损伤患者重度颅脑损伤患者重度颅脑损伤患者重度颅脑损伤患者。纳入的标准：。纳入的标准：外伤后外伤后72h72h内的内的ICP20mmHgICP20mmHg（1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa），在），在1h1h内持内持续或累积超过续或累积超过15min15min，一级控制，一级控制ICPICP干预治疗仍不能控制干预治疗仍不能控制ICPICP增高。将纳入的样本随机分成增高。将纳入的样本随机分成DCDC组和完全标准化治组和完全标准化治疗组。疗组。研究发现研究发现DCDC组的患者能有效的控制组的患者能有效的控制ICPICP（P0.001P0.001），），对于对于ICPICP一过性的升高只需更少的干预（一过性的升高只需更少的干预（P0.05P0.05），缩），缩短短ICUICU住院天数（住院天数（P0.001P0.05）的患者差异无统计学意义。304 4、日本试验、日本试验 2017 2017年年1212月来自日本的月来自日本的Mitsuru HondaMitsuru Honda目的在于探讨以目的在于探讨以ICPICP超过超过20mmHG20mmHG作为干预阈值是否合理。作为干预阈值是否合理。该研究回顾性调查了该研究回顾性调查了2525例严重例严重TBITBI患者，这些患者在患者，这些患者在ICPICP监测前监测前7 7天内都进行了神经影像检查。研究者测量天内都进行了神经影像检查。研究者测量CBFCBF、MTTMTT、CBVCBV和和ICPICP。他们发现当他们发现当ICP=20 mmHgICP=20 mmHg时，时，CBFCBF、MTTMTT和和CBVCBV这三这三个参数与个参数与ICPICP没有关系没有关系;当当ICPICP超过超过20 mmHg20 mmHg后，他们发现后，他们发现CBFCBF与与ICPICP值呈显著负性相关值呈显著负性相关(r=-0.381,P0.05)(r=-0.381,P0.05)。当。当ICPICP超过超过20 mmHg20 mmHg时，时，MTTMTT与与ICPICP值呈显著正相关值呈显著正相关(r=0.638,P0.05)(r=0.638,P40 g/L40 g/L，血红蛋白，血红蛋白12.5 12.5 g g）。）。37五、小结五、小结一、ICP是TBI病人的重要监测手段,指南提供了可操作性的方案ICP22 mmHg、CPP70 mmHg，争议从未停止。二、经验性的、一刀切的策略都不太可能是最优的，需要对患者的多方面监测、综合治疗。三、无论是BTF指南还是隆德概念，在具体实施上，我们都要注意透过现象看本质。既要治标（ICP），更要关注病人的CPP，也要治本（病理生理机制）。38q谢谢！谢谢！39