意识障碍原因待查PPT课件.pptx
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1、 绥化市第一医院儿科 侯秀刚 2018.03.231-病例主诉患儿,女,患儿,女,13岁 主主诉:恶心、呕吐心、呕吐4小小时,谵语1小小 时。2-知知识点:点:意意识障碍障碍意识障碍:是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。根据程度不同其表现也不一样,具体如下:1.嗜睡:是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊:是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、认物的定向能力发生障碍。3.昏睡:是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态、不易唤醒
2、。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经,摇动患者身体)可被唤醒,但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。3-3.谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍,伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期,也可见于某些中毒(急性酒精中毒)、代谢障碍(肝性脑病)等。4.昏迷:是严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。(1)轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。(2)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,
3、对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。(3)深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。4-问题1:儿童意识障碍应考虑哪些疾病?青春期年长儿,急性起病,出现恶心、呕吐及谵语,主要考以下几类疾病:消化系统疾病、神经系统疾病、急性中毒等。因此进一步询问病史应围绕上述几方面。5-问题2:询问病史应围绕哪些方面进行?1.是否伴有发热,初步判断为感染性或非感染性疾病。2.呕吐特点 如颅内压增高多为喷射性呕吐,伴有恶心或无恶心,急性胃肠炎呕吐频繁伴恶心,吐后感腹部轻松适。3.有无腹泻、不洁饮食的病史,周围有无同时发病者,鉴别消化系统疾病如胃肠炎、中毒性痢
4、疾及食物中毒等。4.有无毒物或药物接触史,了解患儿近日学习生活情况和情绪状况,用于鉴别误服或自服某些毒物或急性药物中毒。5.有无抽搐、皮疹,冬季发病,须警惕流行性脑脊髓膜炎。6.有无外伤史,既往有无头痛、呕吐,视物不清,以排除颅内出血和占位性病变。6-病史病史询问结果果患儿于入院前4小时无明显诱因出现恶心、非喷射性呕吐2次,呕吐物为所进食物,无胆汁及咖啡样物质;伴头痛,视物模糊,脐周阵发性疼痛,排稀糊便1次,无黏液脓血,便后腹痛无缓解。入院前1小时,患儿意识不清,谵语,答非所问;发病后汗多,流涎,喉中有痰,;无发热、抽搐、咳喘、皮疹。曾送往当地医院,查血常规后未处理即转我院。既往身体健康,智力
5、和体力发育与正常同龄儿童无差异,否认头颅,外伤史;按时预防接种,无抽搐,反复头痛、呕吐等病史。现上初中一年级,近期考试成绩不满意,家长嗔怪后情绪欠佳。家中存放有农药(乐果),是否服用不详。否认饮食不当或不洁饮食,且进食者无类似发病。7-问题3:如何根据本例病史资料,进行初步判断?1.青春期儿童,无明显诱因突然出现呕吐、头痛、意识障碍、多汗、流涎,且近期有情不稳定诱因和表现,家中存放有农药,故应首先考虑急性中毒,特别是有机磷中毒。2.患儿无发热、皮疹,不支持中枢神经系统感染;否认外伤史,既往史无特殊,不支持颅内出血和癫痫,需进一步检查排除。3.有消化道症状和意识障碍,须考虑中毒性菌痢或食物中毒等
6、,但患儿无发热和不洁饮食史,腹泻不明显,不太支持。8-知知识点:点:有机磷中毒的机制和表现当有机磷当有机磷进入人体后入人体后,以其磷以其磷酰基与胆碱基与胆碱酯酶的活性部分的活性部分紧密密结合合,形成磷形成磷酰化胆碱化胆碱酯酶而而丧失分解乙失分解乙酰胆碱的能力胆碱的能力,以致体内以致体内乙乙酰胆碱大量蓄胆碱大量蓄积,与相与相应受体受体结合合,表表现一系列状和体征:一系列状和体征:(1)(1)毒覃碱毒覃碱样症状症状;胆碱能神胆碱能神经节后后纤维的毒覃碱受体的毒覃碱受体兴奋,导致致空腔空腔脏器收器收缩和腺体分亢和腺体分亢进,出出现瞳孔瞳孔缩小、流泪、流涎、出汗、小、流泪、流涎、出汗、支气管分泌物增多
7、、呕吐、腹痛、腹泻、尿失禁等。支气管分泌物增多、呕吐、腹痛、腹泻、尿失禁等。(2)(2)烟碱烟碱样症状症状:神神经肌肉接肌肉接头烟碱型受体烟碱型受体兴奋,出出现肌肉肌肉纤维震震颤或抽搐或抽搐(痉挛),重度中毒或中毒晚期,重度中毒或中毒晚期,转为肌力减弱或肌麻痹肌力减弱或肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹甚至呼吸肌麻痹;自主神自主神经节、节前前纤维和和肾上上质兴奋,早期可早期可致心率增快、血致心率增快、血压升高升高,晚期晚期则因血管麻痹因血管麻痹发生循生循环衰竭。衰竭。(3)(3)中枢神中枢神经系系统;细胞突触胞突触间胆碱能受体胆碱能受体兴奋,N-,N-甲基甲基-D-D-天冬天冬氨酸受体参与氨酸受体参与,增
8、加乙增加乙酰胆碱胆碱浓度度,共同共同导中枢神中枢神经系系统先先兴奋(烦躁不安、躁不安、谵语、抽搐、抽搐)后抑制后抑制(昏迷、呼吸中枢麻痹昏迷、呼吸中枢麻痹)的表的表现。9-问题4:病史采集结束后,下一步查体应重点关注哪些方面?意识水平和生命体征判断;神经系统体征(瞳孔大小及对光反射,有无颈抵抗,四肢肌张力是否正常,有无病理征及肌肉震颤等);皮肤、呼吸系统及腹部体征。帮助明确是否存在中枢神经系统感染,有无感染灶,有无某些急性中毒的特征性表现。10-急急诊查体体结果果体温37.1,呼吸34次/分,脉博128次/分,血压125/80mmHg,体重32kg.营养发育中等,神志不清,言语含混不清,答非所
9、问,无皮疹及瘀点,瘀斑,汗多,呼吸稍促,有大蒜臭味,流涎;头颅无畸形及外伤,双侧瞳孔对称,针尖大小,直径1mm,对光反射未引出,无口唇发绀及鼻翼扇动,咽部无充血,颈软,无抵抗,胸廓对称,无三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音;心音有力,律齐,各膜区未闻及杂音;腹平软,肝牌不大,无压痛和反跳痛;四肢肌张力正常,肢体肌肉可见细小震颤,膝腱反射及跟反射可引出,双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。11-急急诊检查结果果外院血常规:WBC9.6x109/L,N0.724,L0.223,RBC、PLT、Hb正常。急诊CRP8mg/L急诊微量动脉血气:pH7.364,PaCO242mmHg,PaO287mmhg,
10、HCO3-21.6mmol/L,BE-1.3mmol/L,Sa0295%急诊血生化:Na137mmol/L,K3.5mmol/l,Ca1.15mmol/L12-问题5:如何通过查体对疾病进行初步判断?1.患儿有神志改变。但无皮疹,神经系统检查脑膜刺激征和病理征均阴性,血象及CRP基本正常,不支持颅内感染和出血。2.患儿有神志改变,瞳孔针尖大小,呼出气有蒜臭味,分泌物增加(流涎、汗多,喉中痰鸣.双肺粗湿罗音),肌肉震颤,应高度警惕有机磷中毒。13-知识点:有机磷中毒诊断标准1.确切的有机农药接触史,胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物等有特的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据。2.典型的症状与体征,
11、主要为:早期流涎、流泪、出汗多、瞳孔缩小,继而肌肉(纤维性或束性)震颤、血压升高,以及肺水肿,有重要的诊断意义。3.全血胆碱酯酶活力下降至70%以下。4.毒物鉴定有助于确诊。14-问题6:入院后需要进行哪些处置?入院后子插胃管,生理盐水洗。留取胃内容物标本送检,胃内注入活性碳片,补液维持水电解质平衡,吸氧,清理呼吸道保持气道通物;同时尽快完善各项相关化验检查协助诊断;嘱患儿家长了解家中贮存的农药有无少,并进一步追问患儿是否服用有机磷农药。15-知识点:有机磷中毒洗胃原则1.只要有机磷中毒症状存在,未曾行洗胃,即使时间超过12小时,均应底洗胃。重症虑者应保留胃管2-5天,问断洗胃,以彻底清除毒物
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