动脉粥样硬化的诊断与治疗.ppt
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1、动脉粥样硬化的诊断与治动脉粥样硬化的诊断与治疗疗动脉粥样硬化(动脉粥样硬化(ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS)定定 义义:动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化(atherosclerosisatherosclerosis)是是指指动动脉脉某某些些部部位位的的内内膜膜下下有有脂脂质质沉沉积积,同同时时有有平平滑滑肌肌细细胞胞和和纤纤维维基基质质成成分分的的增增殖殖,逐逐步步发发展展形形成成动动脉脉硬硬化化性性斑斑块块,斑斑块块部部位位的的动动脉脉壁壁增增厚厚、变变硬硬,斑斑块块内内部部组组织织坏坏死死后后与与沉沉积积的的脂脂质质结结合合,形形成成粥粥样样物物质质,故称粥
2、样硬化。故称粥样硬化。冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化导导致致器器官官病病变变的的最常见类型最常见类型动脉硬化的共同特点动脉硬化的共同特点动脉发生非炎症性、退行性和增生动脉发生非炎症性、退行性和增生性的病变,导致性的病变,导致管壁增厚变硬管壁增厚变硬,失失去弹性去弹性和和管腔缩小管腔缩小。病因病因病因尚未完全明了病因尚未完全明了多个遗传和环境因素相互作用多个遗传和环境因素相互作用有相关性但未必一定具有直接的因有相关性但未必一定具有直接的因果关系果关系病因病因v多因素共同作用:遗传为基础多因素共同作用:遗传为基础v危危险险因因素素(risk risk
3、factorfactor):年年龄龄(男男性性4545岁岁女女性性5050岁岁)、性性别别、血血脂脂异异常常、高高血血压压、糖糖尿病和糖耐量异常、吸烟尿病和糖耐量异常、吸烟v次次要要危危险险因因素素:肥肥胖胖、活活动动少少、高高热热量量和和高高脂脂饮饮食食、CHDCHD家家族族史史、性性格格急急躁躁;同同型型半半胱胱胺胺酸酸增增高高、血血中中纤纤维维蛋蛋白白原原及及一一些些凝凝血血因因子增高;病毒、衣原体感染等。子增高;病毒、衣原体感染等。动脉粥样硬化是一种古老的疾病,动脉粥样硬化是一种古老的疾病,500年前埃及木乃伊的动脉中就已经发现粥年前埃及木乃伊的动脉中就已经发现粥样硬化性疾病。而人类认
4、识动脉粥样硬样硬化性疾病。而人类认识动脉粥样硬化是一种该疾病并对其发病机制剂型了化是一种该疾病并对其发病机制剂型了相关研究也有相关研究也有100余年的历史。随着社余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高,感染性疾会的发展和生活水平的提高,感染性疾病所导致的死亡不断的减少,而动脉粥病所导致的死亡不断的减少,而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速的增多,目样硬化疾病导致的死亡迅速的增多,目前已经成为全球人口死亡的首位原因。前已经成为全球人口死亡的首位原因。年龄颈动脉斑块面积(cm2)Spence JD,et al.Stroke 2002;33;2916-2922.动脉粥样硬化病变随年龄增加进展迅速动脉
5、粥样硬化病变随年龄增加进展迅速 定定定定义义义义:动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化(atherosclerosis,atherosclerosis,ASAS)是是是是一一一一种种种种与与与与脂脂脂脂质质质质代代代代谢谢谢谢障障障障碍碍碍碍有有有有关关关关的的的的全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病,其其其其病病病病变变变变特特特特点点点点是是是是血血血血液液液液中中中中的的的的脂脂脂脂质质质质进进进进入入入入动动动动脉脉脉脉管管管管壁壁壁壁并并并并沉沉沉沉积积积积于于于于内内内内膜膜膜膜形形形形成成成成粥粥粥粥样样样样斑斑斑斑块块块块,导致动脉增厚、变硬。导致动脉增厚、变硬
6、。导致动脉增厚、变硬。导致动脉增厚、变硬。动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化与与与与动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化不不不不同同同同,动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化泛泛泛泛指指指指动动动动脉脉脉脉管管管管壁壁壁壁增增增增厚厚厚厚并并并并失失失失去去去去弹弹弹弹性性性性的的的的一一一一类类类类疾疾疾疾病病病病,包包包包括括括括动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化、细动脉硬化和动脉中膜钙化细动脉硬化和动脉中膜钙化细动脉硬化和动脉中膜钙化细动脉硬化和动脉中膜钙化。一、概述一、概述一、概述一、概述 ASAS是心血管系统疾病中是心血管系统疾病中是心血管系统疾病中是心血管系统疾
7、病中最常见的疾病最常见的疾病最常见的疾病最常见的疾病。ASAS主要累及大主要累及大主要累及大主要累及大中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤维化,粥样斑块形成,致管壁变硬、管腔狭窄,并引起维化,粥样斑块形成,致管壁变硬、管腔狭窄,并引起维化,粥样斑块形成,致管壁变硬、管腔狭窄,并引起维化,粥样斑块形成,致管壁变硬、管腔狭窄,并引起一系列继发性病变,一系列继发性病变,一系列继发性病变,一系列继发性病变,特别特别特别特别是发生在心、脑、肾等器官,
8、是发生在心、脑、肾等器官,是发生在心、脑、肾等器官,是发生在心、脑、肾等器官,引起缺血性改变。引起缺血性改变。引起缺血性改变。引起缺血性改变。我国我国我国我国ASAS发病率仍呈上升态势:发病率仍呈上升态势:发病率仍呈上升态势:发病率仍呈上升态势:1 1、年龄差异、年龄差异、年龄差异、年龄差异 多见于多见于多见于多见于4040岁以上的中、老年人,岁以上的中、老年人,岁以上的中、老年人,岁以上的中、老年人,4949岁以后岁以后岁以后岁以后进展较快。进展较快。进展较快。进展较快。2 2、性别差异、性别差异、性别差异、性别差异 女性的发病率较低,但在更年期后发病女性的发病率较低,但在更年期后发病女性的
9、发病率较低,但在更年期后发病女性的发病率较低,但在更年期后发病率增加。率增加。率增加。率增加。年龄和性别属于不可变的危险因素。年龄和性别属于不可变的危险因素。年龄和性别属于不可变的危险因素。年龄和性别属于不可变的危险因素。(一)病因(一)病因(一)病因(一)病因:1 1 1 1血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命糖脂、固
10、醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。细胞的基础代谢必需物质。细胞的基础代谢必需物质。细胞的基础代谢必需物质。(1 1 1 1)胆固醇(简写为)胆固醇(简写为)胆固醇(简写为)胆固醇(简写为ChChChCh),约占),约占),约占),约占血浆总脂的血浆总脂的血浆总脂的血浆总脂的1/31/31/31/3,有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式,其中游离,有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式,其中游离,有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式,其中游离,有游离胆固醇和胆固醇酯两
11、种形式,其中游离胆固醇约占胆固醇约占胆固醇约占胆固醇约占1/31/31/31/3,其余的,其余的,其余的,其余的2/32/32/32/3与长链脂肪酸与长链脂肪酸与长链脂肪酸与长链脂肪酸酯化的酯化的酯化的酯化的胆固醇酯,用于胆固醇酯,用于胆固醇酯,用于胆固醇酯,用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆合成细胞浆膜、类固醇激素和胆合成细胞浆膜、类固醇激素和胆合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸汁酸汁酸汁酸。(2 2 2 2)甘油三酯,又称)甘油三酯,又称)甘油三酯,又称)甘油三酯,又称中性脂肪(中性脂肪(中性脂肪(中性脂肪(简写为简写为简写为简写为TGTGTGTG),约),约),约),约占血浆总脂的占血浆总脂
12、的占血浆总脂的占血浆总脂的1/41/41/41/4,参与人体的能量代谢,参与人体的能量代谢,参与人体的能量代谢,参与人体的能量代谢。(3 3 3 3)磷脂(简写为)磷脂(简写为)磷脂(简写为)磷脂(简写为PLPLPLPL),约占血浆总脂的),约占血浆总脂的),约占血浆总脂的),约占血浆总脂的1/31/31/31/3,主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂等,其中等,其中等,其中等,其中70%70%70%70%80%80%80%80%是卵磷脂。是卵磷脂。是卵磷脂。是卵
13、磷脂。(4 4 4 4)游离脂肪酸(简写)游离脂肪酸(简写)游离脂肪酸(简写)游离脂肪酸(简写FFAFFAFFAFFA),又称非酯化脂肪),又称非酯化脂肪),又称非酯化脂肪),又称非酯化脂肪酸,约占血浆总脂的酸,约占血浆总脂的酸,约占血浆总脂的酸,约占血浆总脂的5%5%5%5%10%10%10%10%,它是机体能量的主,它是机体能量的主,它是机体能量的主,它是机体能量的主要来源。要来源。要来源。要来源。(一)病因(一)病因(一)病因(一)病因:1血脂异常血脂异常 脂类本身不溶于水,它们必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能以溶解的形式存脂类本身不溶于水,它们必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能以溶解的形式存
14、在于血浆中,并随血流到达全身各处。在于血浆中,并随血流到达全身各处。在正常情况下,超速离心法可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(在正常情况下,超速离心法可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度)、极低密度脂蛋白(脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白()、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白()及高密度脂蛋白(HDL)4种。种。CM、VLDL、LDL 促进动脉粥样硬化的发生促进动脉粥样硬化的发生 HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用:具有很强的抗动脉粥样硬化的作用:(1)HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除能逆向转运胆固醇至肝而被清除 (2)防止防止 LDL氧化修饰形成氧化修饰形成ox-LDL (3)H
15、DL 可以使可以使VLDL以残体的形式被清除以残体的形式被清除高脂血症高脂血症,主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增,主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高。高。(一)病因(一)病因(一)病因(一)病因:2 2高血压高血压 高血压病人易发生高血压病人易发生,60%-70%60%-70%的冠状动脉硬化患者有高血压,的冠状动脉硬化患者有高血压,高血压患者患本病较血压正常者高高血压患者患本病较血压正常者高3-43-4倍,且早而严重,好发于血管分叉,倍,且早而严重,好发于血管分叉,弯曲的地方。弯曲的地方。3 3吸烟吸烟 吸吸烟可破坏血管壁,烟可破坏血管壁,诱导平诱导平滑肌细胞增生滑肌细胞增生。吸烟者与吸烟者与
16、不吸烟者比不吸烟者比较,本病的发病率和死亡率增高较,本病的发病率和死亡率增高2-62-6倍,倍,被动吸烟也是危险因素。被动吸烟也是危险因素。4 4某些疾病某些疾病 糖尿病、甲状腺功能减糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征退症、肾病综合征等使等使LDLLDL升高有关。升高有关。5 5遗传因素遗传因素 冠心病冠心病具有具有家庭聚集现家庭聚集现象。约象。约200200种基因可能对脂质的摄取、种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。代谢、排泄产生影响。HDLHDL受体基因受体基因突变、家族性高胆固醇血症等。突变、家族性高胆固醇血症等。v脂质浸润学说脂质浸润学说v血小板聚集和血栓形血小板聚集和血栓形
17、成学说成学说v平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说v内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说 近年来,许多学者支持近年来,许多学者支持“内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说”,认为本病是各种主,认为本病是各种主要危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、遗传等)最终损伤动脉内要危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、遗传等)最终损伤动脉内膜,而粥样硬化病变的形成使动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症膜,而粥样硬化病变的形成使动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。纤维增生性反应的结果。Daniel Daniel SteinbergSteinbergRussell RossRussell RossPeter Li
18、bbyPeter LibbyUniversity of University of California,California,USAUSA脂质浸润学说脂质浸润学说LIPID LIPID HYPOTHESISHYPOTHESISUniversity of University of Washington,USAWashington,USA损伤反应学说损伤反应学说RESPONSE-TO-RESPONSE-TO-INJURY INJURY HYPOTHESISHYPOTHESISHarvard Medical Harvard Medical School,USASchool,USA炎症学说炎症学说
19、INFLAMMATION INFLAMMATION HYPOTHESISHYPOTHESIS动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)动脉内膜有脂质沉积动脉内膜有脂质沉积平滑肌细胞及纤维成分增生平滑肌细胞及纤维成分增生斑块内部组织崩解与沉积的脂质结斑块内部组织崩解与沉积的脂质结合,形成粥样物质合,形成粥样物质正常动脉壁结构正常动脉壁结构大型弹力型动脉大型弹力型动脉 中型肌弹力动脉中型肌弹力动脉平滑肌细胞单核细胞血液内皮细胞内膜中膜动脉外膜内弹力膜LDLLDLLDLLDLLDLLDL沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下Steinberg D,et
20、 al.N Engl J Med.1989;320:915-924.内皮内皮管腔管腔管腔管腔内膜内膜内膜内膜在长期的高血脂等危险因素作用下,在长期的高血脂等危险因素作用下,LDL-C通过受损的内皮进通过受损的内皮进入内膜。入内膜。LDL沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下几个关键点几个关键点 内皮细胞通透性内皮细胞通透性 颗粒直径颗粒直径 50-80mg/dLLDL颗粒沉积速度的影响因素:颗粒沉积速度的影响因素:(1)内皮损伤,加快内皮损伤,加快LDL颗粒的沉颗粒的沉积速度积速度(2)血浆中)血浆中LDL的浓度,浓度越高的浓度,浓度越高沉积速度越快沉积速度越快动脉内皮下动脉内皮下LDL等脂质颗粒的
21、等脂质颗粒的蓄积是动脉粥样硬化发生的必蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件备条件 LDLLDLLDLLDLLDLLDL的修饰的修饰的修饰的修饰Steinberg D,et al.N Engl J Med.1989;320:915-924.内皮内皮管腔管腔管腔管腔内膜内膜内膜内膜修饰的修饰的LDLLDL 过多沉积的的过多沉积的的LDL脂脂质颗粒需要依赖巨噬质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除。细胞的吞噬而清除。内皮下的内皮下的LDL首先需首先需要进行化学修饰以区要进行化学修饰以区别于血液中正常运行别于血液中正常运行的的LDL,方便巨噬细,方便巨噬细胞的识别。胞的识别。LDL的修饰的修饰LDLDL L氧
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