AP诊疗指南ppt课件.ppt
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1、报告人:刘强报告人:刘强急性胰腺炎诊治指南(急性胰腺炎诊治指南(20132013)前言前言急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有器官功能改变的疾病。急性胰腺炎的发病率逐年升高,死亡率仍居高不下。临床上,大多数患者病程呈自限性,20%30%患者临床经过凶险,总体死亡率5%10%。APAP诊断诊断-临床表现临床表现 腹痛(主要)腹痛(主要)腹痛(主要)腹痛(主要):中上腹持:中上腹持:中上腹持:中上腹持续续性疼痛,向背部放射,少数性疼痛,向背部放射,少数性疼痛,向背部放射,少数性疼痛,向背部放射,少数可无腹痛可无腹痛可无腹痛可无腹痛;发热发热:全身
2、炎症反:全身炎症反:全身炎症反:全身炎症反应综应综合征或坏死胰腺合征或坏死胰腺合征或坏死胰腺合征或坏死胰腺组织组织并并并并发细发细菌真菌感染菌真菌感染菌真菌感染菌真菌感染;黄疸黄疸黄疸黄疸:胆源性胰腺炎多:胆源性胰腺炎多:胆源性胰腺炎多:胆源性胰腺炎多见见。轻轻症者症者症者症者仅为轻压仅为轻压痛,重症者可出痛,重症者可出痛,重症者可出痛,重症者可出现现腹膜刺激征,腹水,腹膜刺激征,腹水,腹膜刺激征,腹水,腹膜刺激征,腹水,Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征,征,征,征,CullenCullenCullenCullen征征征征 ;少数病人因
3、脾静脉栓塞出;少数病人因脾静脉栓塞出;少数病人因脾静脉栓塞出;少数病人因脾静脉栓塞出现门现门静脉高静脉高静脉高静脉高压压,脾,脾,脾,脾脏肿脏肿大大大大 ;罕;罕;罕;罕见见横横横横结肠结肠坏死坏死坏死坏死 ;腹部因液;腹部因液;腹部因液;腹部因液体体体体积积聚或假性囊聚或假性囊聚或假性囊聚或假性囊肿肿形成可触及形成可触及形成可触及形成可触及肿块肿块 。症状症状 局部并局部并局部并局部并发发症:症:症:症:急性胰周液体急性胰周液体积聚、急性坏死物聚、急性坏死物积聚、包聚、包裹性坏死、胰腺假性囊裹性坏死、胰腺假性囊肿。全身并全身并全身并全身并发发症:症:症:症:SIRSSIRS、脓毒症、毒症、胰
4、性胰性脑病、病、多器官功能障多器官功能障碍碍综合征、合征、多器官功能衰竭及腹腔多器官功能衰竭及腹腔间隔室隔室综合征等合征等体征体征并并发症症 辅助检查:n1.血清酶学:1)强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意:病情反复、并发症的发生。2)血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其是当血清淀粉酶降至正常,或其他原因导致血淀粉酶增高时,血清脂肪酶有互补作用。同样,血清脂肪酶活性高低与病情无相关性。辅助检查:n2.血清标志物:1)CRP:推荐使用CRP,发病72hCRP150mg
5、/L提示胰腺坏死。2)IL-6水平增高提示预后不良。3)血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值。辅助检查:n3.影像学:增强 CT 为诊断 AP 有效检查方法,Balthazar CT 评级、改 良 的 CT 严 重 指 数 评 分(modified CT severityindex,MCTSI)(表2)常用于炎症反应及坏死程度的判断。B 超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。急性胰腺炎患者行首次CT 评估的最佳时机是为发病72 96 小时之后。AP临床诊断标准:临床上符合以下 3 项特征中的 2 项,即可诊断 AP:n(1)与 AP 相符合的腹痛;n(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于
6、正常上限值 3 倍;n(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变。APAP诊断流程图诊断流程图APAP的病因的病因APAP病因调查病因调查详细询问详细询问病史病史病史病史 家族史,既往史,家族史,既往史,家族史,既往史,家族史,既往史,饮饮酒史,服用酒史,服用酒史,服用酒史,服用药药物史等。物史等。物史等。物史等。计计算体重指数(算体重指数(算体重指数(算体重指数(BMIBMIBMIBMI)基本基本检查 体格体格体格体格检查检查:血淀粉:血淀粉:血淀粉:血淀粉酶酶,血脂肪,血脂肪,血脂肪,血脂肪酶酶,肝功能,血脂,肝功能,血脂,肝功能,血脂,肝功能,血脂,血糖及血血糖及血血糖及血血糖及血钙测钙测定
7、;定;定;定;腹部腹部腹部腹部B B B B超。超。超。超。进进一步一步一步一步检查检查 病毒,自身免疫病毒,自身免疫病毒,自身免疫病毒,自身免疫标记标记物,物,物,物,肿肿瘤瘤瘤瘤标记标记物物物物 增增增增强强CTCTCTCT,ERCPERCPERCPERCP或或或或MRCPMRCPMRCPMRCP,超声内,超声内,超声内,超声内镜镜,胰腺外分,胰腺外分,胰腺外分,胰腺外分泌功能,泌功能,泌功能,泌功能,壶壶腹乳腹乳腹乳腹乳头头括括括括约约肌肌肌肌压压力力力力测测定(必要定(必要定(必要定(必要时时)美国指南1)所有AP 患者均应行腹部超声检查(强推荐)。2)无胆结石和(或)大量饮酒史的患者
8、,应检测血清甘油三酯,如11.3mmol/L则考虑它为病因(有条件推荐)。3)年龄 40 岁的患者,胰腺肿瘤应考虑为AP 的可能病因(有条件推荐)。4)急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查,因为在这些患者中,其风险和效益尚不清楚。特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治(有条件推荐)。5)如病因不明和有胰腺疾病家族史,年轻的患者(30 岁)中可考虑行基因检测(有条件推荐)。APAP的分级的分级2 2APAP的病程分期的病程分期 早期(急性期)发病至 2周,此期以 SIRS 和器官功能衰竭为主要表现,构成第一个死亡高峰第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。中期(演进期)
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