房颤抗凝的规范化治疗PPT课件.pptx
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1、房颤抗凝的规范化房颤抗凝的规范化治疗治疗南昌大学第一附属医院心内科 1120152015年中国数据:年中国数据:发病率:0.05%患病率:0.2人/100人(20岁)我国房颤患病人数超我国房颤患病人数超10001000万,万,新发患者不断增多新发患者不断增多房颤患者人数:10001000万以上万以上2房颤的危害房颤的危害u栓塞栓塞u心衰心衰u心肌缺血心肌缺血u心动过速心肌病心动过速心肌病75%3房颤的房颤的5 5大治疗策略大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者:血流动力学不稳定或受限,症状严重;存在诱发因素(如甲状腺毒症,脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病;卒中风险和需要抗凝治疗;心率和需
2、要心率控制;症状评估和节律控制的决策治疗策略治疗策略理想结果理想结果患者获益患者获益提高预期寿命提高预期寿命提高生活质量,提高生活质量,生理和社会活动功能生理和社会活动功能血流动力学稳定血流动力学稳定降低心血管风险降低心血管风险预防卒中预防卒中症状改善,保留左症状改善,保留左室功能室功能症状改善症状改善改变生活方式,治疗潜在的心血管改变生活方式,治疗潜在的心血管疾病疾病有卒中风险的患者口服抗有卒中风险的患者口服抗凝药治疗凝药治疗心率控制治疗心率控制治疗抗心律失常药物,抗心律失常药物,复律,导管消融,复律,导管消融,AF手术手术急性心率急性心率和节律控和节律控制制管理诱发因管理诱发因素素评估卒中
3、评估卒中风险风险评估心率评估心率评估症状评估症状4房颤导致卒中数量每年约有房颤导致卒中数量每年约有52.552.5万万l脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上上升趋势升趋势l城市城市患病率高于农村高于农村l卒中患者至少有700700万万我国缺血性卒中患者中,心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-3069925房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费
4、用:每个患者一年花费为30438.3元,其中AF的治疗仅占0.3%,61.5%的费用用于住院治疗,21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49 亿人民币房颤治疗成本每年达到300 亿人民币300300亿亿/年年4949亿亿/年年 普通门诊病例:1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例:5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例:10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济,2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 06大量研究证实:抗凝有
5、效预防卒中发生及再发大量研究证实:抗凝有效预防卒中发生及再发KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.Fortunately,a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke.Antiplatelet therapy has a more limited role.2014 AHA+ASA卒中和卒中和TIA
6、二级预防指南二级预防指南大型临床试验研究表明,抗凝治疗有效预防房颤患者大型临床试验研究表明,抗凝治疗有效预防房颤患者新发新发/再发卒中,抗血小板治疗作用则局限性更大再发卒中,抗血小板治疗作用则局限性更大注:AHA,AmericanHeartAssociation美国心脏协会;ASA,AmericanStrokeAssociation美国卒中学会;TIA,短暂性脑缺血发作7荟萃分析:与安慰剂和阿司匹林治疗相比,荟萃分析:与安慰剂和阿司匹林治疗相比,抗凝最显著降低房颤患者卒中风险抗凝最显著降低房颤患者卒中风险HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.8EAF
7、T EAFT 研究:抗凝组较阿司匹林及安慰剂组研究:抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高无事件生存率最高主要终点事件包括:血管性死亡,非致死性卒中,非致死性心梗,非致死性系统栓塞(新发或再发)抗凝治疗抗凝治疗阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂无事件生存率(%)主要终点事件生存曲线主要终点事件生存曲线EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.抗凝抗凝 vs.vs.阿司匹林阿司匹林HR=0.60HR=0.60,P=0.008P=0.008注:HR,Hazard ratio 风险比抗凝治疗无事件生存率最高,主要原因在于能更好的预防卒中复发抗凝
8、治疗无事件生存率最高,主要原因在于能更好的预防卒中复发9EAFT EAFT 研究:阿司匹林未能显著降低研究:阿司匹林未能显著降低IS/AFIS/AF的卒中再次复发风险的卒中再次复发风险图图.阿司匹林阿司匹林 vs 对照对照组,主要组,主要终点终点事件的生存率分析事件的生存率分析主要终点事件包括:血管性死亡,非致死性卒中,非致死性心梗,非致死性系统栓塞(新发或再发)EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.阿司匹林阿司匹林 vs.vs.安慰剂:安慰剂:HR=0.86 HR=0.86,P=0.31P=0.31注:IS/AF,缺血性卒中合并房
9、颤;HR,hazrd ratio 风险比10HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析:荟萃分析:每每1414例患者接受抗凝,即可预防例患者接受抗凝,即可预防1 1例卒中再发例卒中再发一级预防:一级预防:与对照组相比,每与对照组相比,每40例房颤患者接受抗凝治疗,就能减少例房颤患者接受抗凝治疗,就能减少1例卒中例卒中二级预防:二级预防:与对照组相比,每与对照组相比,每14例房颤患者接受抗凝治疗,就能减少例房颤患者接受抗凝治疗,就能减少1例卒中例卒中荟萃分析结果显示:荟萃分析结果显示:11国内外众多指南:国内外众多指南:一致推荐卒中合并房颤患者应行
10、抗凝治疗一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗2014 ASA 卒中/TIA二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2012 ESC房颤管理指南2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南注.ESC:European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会;AHA:American Heart Association 美国心脏协会;ACC:American College Of Cardiology 美国心脏病学会;HRS:The Heart Rhythm Society 美国心律协会房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时
11、机抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石12AFAF患者的整体管理的四大组成部分患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者的综合管理患者参与患者参与多学科治疗团队多学科治疗团队技术工具技术工具治疗选择治疗选择治疗过程中的核心地位患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和风险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生,心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融,左心耳
12、封堵器,AF手术等)患者知情、参与和授患者知情、参与和授权权多学科的慢性多学科的慢性AF医护医护团队共同合作团队共同合作支持治疗团队决策的支持治疗团队决策的导航系统导航系统由房颤治疗团队支撑由房颤治疗团队支撑的复合处理决定的复合处理决定从四个维度提出了房颤治疗的整体流程,试图使所有患者都能及时接从四个维度提出了房颤治疗的整体流程,试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性受最优治疗并增强依从性13指南:评估卒中风险指南:评估卒中风险CHADS2CHADS2还是还是CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc卒中风险评估卒中风险评估2006ESC指南指南2010ESC指南指南2012ES
13、C指南指南2016ESC指南指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc仅有CHADS2评分首次提出CHA2DS2-VASc评分;但仍依据CHADS2结果选择治疗更推荐CHA2DS2-VASc,认为能筛选出“真正低危的患者”未提及CHADS2评分;根据CHA2DS2-VASc评分结果选择治疗方案14危险因素危险因素积分积分充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压高血压2次静息血压140/90mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄年龄 75岁岁+2糖尿病糖尿病空腹血糖125mg/dL
14、(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中既往卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞+2血管疾病血管疾病既往心肌梗死,周围动脉疾病,主动脉斑块+1年龄年龄 6574 岁岁+1性别性别(如:女性如:女性)+1总总积积分分%风险风险00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38卒中风险:卒中风险:CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分年度血栓栓塞风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.152016ESC2016ESC指南:指南:CHA2DS2-VAScCHA2DS2-
15、VASc评分决定治疗方案评分决定治疗方案不推荐抗凝或抗血不推荐抗凝或抗血小板治疗预防卒中小板治疗预防卒中根据患者个体化特点和根据患者个体化特点和患患者者意愿意愿,决定,决定是否口服是否口服抗抗凝治疗预防血栓栓塞凝治疗预防血栓栓塞推荐口服推荐口服抗凝抗凝治疗治疗以以预防血栓栓塞预防血栓栓塞治治疗疗方方案案评评估估卒卒中中风风险险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.无论房颤患者有无卒中风险,均无论房颤患者有无卒中风险,均不应单纯使用抗血小板药物不应单纯使用抗血小板药物进行卒中进行卒中预防预防【III级推荐(有害)级推荐(有害),A级证据级证据】
16、NVAF0(男性)(男性)1(男性)(男性)2(女性)(女性)2(男性)(男性)3(女性)(女性)CHA2DS2-VASc评分评分1(女性)(女性)16出血评估:出血评估:HAS-BLEDHAS-BLED评分评分*未控制高血压,收缩压 160 mmHg 高出血风险(积分 3),需要严密观察和随访,但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常(各 1 分)1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不稳定1E高龄(年龄 65岁)1D药物或饮酒(各 1 分)1最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险/100人/年Pisters
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