风暴式医学教程内科学第8章.docx

第八章 大便习惯的改变
导言
一定要问清楚患者正常的大便习惯，因为不同的患者其正常大便习惯是有很大差异的，可以从一天三次到三天一次。注意大便习惯的变化是很重要的，因为这常常跟病变有联系。

大便习惯改变的鉴别诊断
腹泻
大便习惯改变的感染性病因包括：
·细菌：金黄色葡萄球菌（源自乳类及肉类），蜡样芽孢杆菌（炒饭），产气梭状芽孢杆菌（肉类），大肠埃希菌（肉类），副溶血弧菌（海产品），弯曲菌（家禽），沙门氏菌（肉类，家禽及乳类），以及志贺菌（粪-口途径）。比较少见的细菌包括小肠结肠炎耶尔森菌，衣原体，以及淋病奈瑟菌
·病毒：轮状病毒，Norwalk病毒，巨细胞病毒
·原虫：蓝氏贾第鞭毛虫，隐孢子虫，溶组织内阿米巴

腹泻的渗透性病因包括：
·药物，例如，抗酸药和乳果糖
·二糖酶缺乏
·假性腹泻，例如滥用轻泻剂

腹泻的分泌性病因包括：
·感染
·内分泌原因：血管活性肠肽瘤，良性肿瘤综合征，Zollinger-Ellisoin综合征
·假性腹泻
·绒毛状腺瘤
·胆盐吸收障碍

腹泻的炎性病因包括：
·溃疡性结肠炎
·Crohn病
·恶性肿瘤，例如淋巴瘤
·放射性小肠炎，例如，继发于放疗后的小肠炎

吸收障碍的原因包括：
·热带性口炎性腹泻及Whipple病
·淋巴管阻塞，例如，淋巴瘤，良性肿瘤综合征，Kaposi肉瘤，类肉瘤病
·胰脏疾病，例如，囊性纤维化，以及慢性胰腺炎
·细菌繁殖过度，例如盲袢综合征

过敏性肠综合征，以及像甲状腺功能亢进，硬皮病，糖尿病这样的系统性病变可引起肠道蠕动性增强。
对于大便习惯改变的患者，还应当考虑慢性感染，例如，贾第鞭毛虫病及阿米巴病。
便秘
询问患者其所谓的便秘是什么意思。便秘通常表示肠道只是偶尔开放，粪便坚硬，并有排便时疼痛。

确认你所谓的“便秘”和“腹泻”，跟患者所谓的“便秘”及“腹泻”是同一个意思。

便秘的医学原因包括：
·低纤维饮食
·不良大便习惯
·内分泌原因：甲状腺功能低下及副甲状腺功能亢进
·代谢性原因：低血钾，高血钙及尿毒症
·神经学病因：截瘫及多发性硬化
·过敏性肠综合征（常并存有腹泻和便秘）
·药物：抗胆碱能药物，阿片制剂，利尿剂，维拉帕米，精神药物，以及双异丙吡胺（达舒平）
·长时间卧床或不运动
·脱水
·精神性病因，例如，压力，激动
·其它：淀粉样变及硬皮病

便秘的外科性病因包括：
·肛周疾病，例如，肛裂，血栓性痔
·由团块引起的小肠阻塞，例如，直肠/乙状结肠癌
·盆部团块，包括怀孕
·出口迟滞：脱肛，肠套叠，直肠脱垂
·结肠狭窄，例如，憩室炎以及Crohn病
·Hirschsprung病（先天性巨结肠）（肠管无神经节细胞，常发生于出生后第一年）
·胃切除术后综合征（尽管胃切除常引起腹泻）
·手术后疼痛

注意急性胃肠阻塞的特征：完全性便秘，呕吐，疼痛，以及腹部膨胀。

大便习惯改变患者的病史
询问下列情况：
·正常的大便习惯（注意个体间差异）
·发作：突发还是慢性发作。感染性腹泻通常是急性发作
·如厕频率
·粪便外观：成形的，松散的或水样的；颜色——正常，红色（来自低段胃肠道的血液），黑色（黑粪症），黄色（黏液及黏质物），“红浆果冻色”（肠套叠），酱色便（肠套叠）；体积；粪便浮动？（脂肪含量高——考虑吸收障碍）
·药物：抗酸剂，轻泻剂，西咪替丁，地高辛，抗生素，酒精
·里急后重（排便未净感）
·气味：吸收障碍时粪便有令人讨厌的恶臭；黑粪时粪便有特殊气味
·异地旅行史
·与腹泻患者接触史
·与食物的关系
·压力
·相关特征，例如，疼痛，发热，呕吐，体重减轻
·甲状腺毒症的症状
·夜发性腹泻：糖尿病患者的自主神经疾病
·性行为史：同性恋肠综合征——如果在培养粪便样本中发现多种或罕见的有机体时，就要怀疑是同性恋肠综合征

大便习惯改变患者的诊查
见下图（Fig 8.1）

大便习惯改变患者的实验检查
对大便习惯改变患者进行实验检查的纲要见下图（Fig 8.2）：

对这种患者，应当进行下列实验检查：
·全血计数
·尿素及电解质，包括钙
·甲状腺功能测试
·血糖：糖尿病
·肝功能测试
·白蛋白：吸收障碍，蛋白丢失性肠病，炎性疾病时白蛋白数下降
·在吸收障碍时：贫血——维生素B12，叶酸，铁离子；严重分泌性腹泻时低钠血症。对脂溶性维生素吸收障碍导致凝血酶原时间增加；低钙血症
·特殊试验：血清舒血管肠肽；血清胃泌素（Zollinger-Ellison综合征）；降钙素（甲状腺髓样癌）；皮质醇（Addison病）；尿5-羟基吲哚乙酸（良性肿瘤综合征）；对虫卵，囊胞以及寄生虫的培养及显微镜检查
·粪便：如果每24小时的粪便重量大于300g，就要考虑在大便时还有分泌物产生；如果每24小时的脂肪含量大于10g，就要考虑吸收障碍；轻泻剂检测；炎性疾病时，检查白细胞数（leucocytes in inflammatory processes）
·腹部X光：胰腺钙化提示有慢性胰腺炎，肠袢膨胀及液面提示梗阻，结肠大体扩张提示有先天性巨结肠（Hirschsprung病）
·光纤乙状结肠镜加/不加活检：炎性肠病
·钡餐灌肠
·结肠镜：癌症，结肠黑素沉着病，或炎症
·结肠通过研究：以确定是否有便秘，并测出结肠通过时间
·骨盆功能研究：排便检查及测压法
·上段消化道系列疾病：Crohn病，淋巴瘤，良性肿瘤综合征
·上段消化道内镜加/不加十二指肠活检（吸收障碍）
·腹部超声波检查：怀疑有团块时使用
·腹部CR扫描：胰腺炎，肿瘤